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Trouble temporo Mandibulaire lors du traitement orthodontique

Comment s'en sortir?

Publié par elisa le 13-Sep-2012 16:00 (10877 lectures)

Pour en savoir plus

Vanessa est une jeune patiente de 15 ans , qui consulte de sa propre initiative pour un traitement orthodontique. Lors de l’entretien elle semble bien déterminée, ses parents restant en retrait. Ils ne se manifestent pratiquement pas, sauf pour indiquer qu’ils se contentent d’accompagner leur fille.  Curieusement, ils ne comprennent pas la nécessité d’un traitement. Vanessa paraît tendue, se livrant peu, à la limite de l’agressivité. Elle nous revèle toutefois une persistance de la succion du pouce. L’examen exobuccal et fonctionnel dénote une déglutition primaire très prononcée, et une antéro-position mandibulaire venant masquer une proalvéolie maxillaire trop importante. Une grande ouvetture buccale provoque un claquement de l’articulation gauche.

L’étude du cas objective l’impression clinique.

  • Au maxillaire: une endoalveolie, une béance et proalvéolie des incisives maxillaires .
  • A la mandibule: une rétrognathie avec l’agénésie des canines (!).

Le pronostic d’un traitement réussi  nous paraît difficile à ce stade, d’autant que la déglutition atypique, la persistance de la succion digitale et enfin l’attitude de la patiente au cours de l’entretien initial nous font douter de sa capacité à supporter la contrainte d’un traitement aussi lourd.

Nous décidons alors de procéder par étapes :

  • Diagnostic du trouble articulaire
  • Réeducation fonctionnelle du trouble articulaire et de la déglutition
  • Une réévaluation des comportements de la patiente, apres cette première étape pour la poursuite du traitement.
  • Un traitement multiattaches avec extraction des 14 et 24
  • L’eventualité d’une chirurgie orthognatique est envisagée et acceptée par la patiente et ses parents.

 

 Doc1

Figure 1 - Cas clinique: Vanessa

L’examen clinique des ATM révèle une hyper-mobilité condylienne, avec un claquement en fin d’ouverture. Une rééducation fonctionnelle adaptée (voir articles précédents) est prescrite avant le début de la thérapeutique.

Quant au traitement orthodontique proprement dit, nous avons l’agréable surprise d’avoir à faire à une patiente particulièrement coopérante et motivée. Le traitement se déroule sans encombre.

Au cours du traitement : l’urgence

Au stade de la rétraction incisive et du port de tractions élastiques intermaxillaires, la patiente vient nous consulter en urgence, pour une douleur et une limitation de l’ouverture buccale, qui durent depuis deux jours, malgré la prise d’antalgiques.

Analyse fonctionnelle de la douleur :

  • Le siège de la douleur est localisé dans la région Goniaque gauche, avec une irradiation antérieure
  • La douleur est décrite comme étant importante de niveau 7 sur l’échelle analogique.
  • Elle est permanente, à type de crispation.
  • Elle augmente avec l’ouverture buccale et le port des tractions inter-maxillaires (fig. 2).

Examen de la motilité mandibulaire (fig.3) :

L’ouverture buccale est limitée à 33 mm. La patiente souligne que cette limitation est liée à l’apparition d’une douleur au coté gauche. Les mouvements de latéralités et de propulsions sont également limités.

Examen articulaire (fig.4)

  • La palpation des pôle externes et postérieurs des ATM ne provoquent aucune sensibilité aussi bien en position de repos, qu’au cours des mouvements mandibulaires.
  • Le jeu articulaire guidé manuellement s’effectue aisément, sans contraintes, ne faisant apparaître aucune irrégularité dans les mouvements de translation ou de rotation condyliens.
  • En outre la compression manuelle des articulations demeure insensible.

Examen musculaire (fig.5)

  • Les tests de contre-résistances sont positifs. Une sensibilité mandibulaire est provoqué sur tous les tests, aussi bien en occlusion (statique) qu’en inocclusion (dynamique).
  • La palpation musculaire met en évidence des « bandes musculaires » tendues et douloureuses  sur le Masseter superficiel gauche. La palpation sous le rebord posterieur de la branche horizontale gauche de la mandibule provoque également une sensibilité. Celle–ci est attribuée au muscle Ptérigoïdien Médial. 

Le diagnostic

  • Douleur : aiguë
  • ATM : Néant
  • Muscles : myosite du Masséter et du Ptérygoïdien Médial

Hypothèse diagnostique

Aux dires de la patiente la douleur apparaît à la mastication et au port des élastiques de traction intermaxillaires de « Classe 2 » . Ceux-ci ont été portés de façon permanente et vraisemblablement excessive. La prescription habituelle du port de ces accessoires étant réservée à un port nocturne.  Le positionnement mandibulaire consécutif au port de ces accessoires met en activité de nouveaux trousseaux musculaires, amenés à résister à des forces inhabituelles en intensité, en direction et en durée. Il en résulte une activité musculaire débordant les capacités d’adaptation et de résistance musculaire. Le traumatisme musculaire est suffisament important pour provoquer une réduction importante de la motilité mandibulaire; ce qui nous a écarté du diagnostic d’une simple courbature musculaire..

 

TRAITEMENT DU TROUBLE TEMPORO-MANDIBULAIRE ET DES COMPORTEMENTS DYSFONCTIONNELS

 

Les recommandations actuelles de traitements sont :

- Pour la myosite:

  • Un traitement anti-inflammatoire et antalgique.
  • Une orthèse de stabilisation.
  • Des exercices de relaxation et massages musculaires.
  • Une mise au repos mandibulaire par évitement d’effort et une alimentation molle.

- Pour notre patiente: nous avons opté pour une solution médicale et orthopédique en première intentention.

  • Interruption temporaire du traitement orthodontique, ainsi que le port des élastiques de traction intermaxillaire.
  • Un traitement initial par anti-inflammatoire et antalgique sur une durée de 15 jours ; accompagné de massages et d’exercices d’étirement musculaire.
  • La réponse rapide à ce traitement préliminaire nous a dispensé de la prescription d’une orthèse occlusale.  

L’examen clinique de réévaluation fonctionnelle, cinq semaines plus tard, en fin de traitement révèle que le symptôme douloureux a complètement disparu. L’examen clinique montre aussi un bon contrôle musculaire de la motricité mandibulaire et articulaire. La musculature est insensible à la palpation et développe une bonne symétrie et synchronisme lors de la contraction. On notera toutefois quelques « bandes tendues » sur les masseters superficiels droit et gauche.

Conclusion

Certaines modalités théapeutiques telles que l’hyperpropulsion mandibulaire ou le port des élastiques de traction intermaxillaires de Classe II sont incriminés dans l’étiologie des « ADAMs », sans distinction de la part articulaire ou de la part musculaire du trouble; et surtout sans aucune preuve clinique basée sur des études « controlées » par des protocoles scientifiquement admis aujourd’hui.

Il peut y avoir une concomitance d’un trouble et d’un traitement sans pour autant qu’il y ait une relation de cause à effet. On comprend aujourd’hui le danger de vouloir généraliser ou valider une hypothèse à partir d’un nombre limité de cas.

Pour notre patiente un examen clinique musculo-articulaire a été pratiqué avant le traitement orthodontique. Un trouble léger a été identifié et géré sans difficulté en début de traitement.

Un second trouble est apparu en cours de traitement, celui-ci n’a aucun lien avec le premier: il s’agit d'un trouble musculaire lié à un excès de port des élastiques. Il n’y a pas d’atteinte ou d’implication articulaire.

En pratique orthodontique, la gestion de ces troubles ne peut se faire qu’avec une bonne connaissance d’un examen clinique approprié, ainsi qu’une bonne connaissance du diagnostic musculo-articulaire de l’ATM. La majorité des cas trouvent leur résolution par des thérapies simples accopagnées d’une rééducation fonctionnelle adaptée.

Une « orthopédie temporo-mandibulaire » doit pouvoir etre maitrisée par tous les orthodontistes, pour une gestion aussi efficace que sereine de leur pratique clinique.

 

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Figure 2 - Analyse du symptôme

 

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Figure 3 - Examen de la motilité mandibulaire

 

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Figure 4 - Examen articulaire

 

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Figure 5 - Examen musculaire

 

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Figure 6 - Cas clinique début et fin de traitement

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    Fig.7 - Documents et radiographies de debut et fin de traitement

 

Analyse Procuste

 

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ANNEXE

Les bandes tendues :

Faisceaux de fibres musculaires perceptibles à la palpation. Leur présence indique une activité musculaire élevée.

La myosite

Inflammation douloureuse généralisée, intéressant tout le muscle ; elle peut également survenir au niveau des attaches tendineuses.

Douleur : aiguë. Sensibilité régionale, par irradiation.

Amplitude des mouvements : limitation due à la douleur et à l'œdème.

Divers : Oedème possible. Associée à un traumatisme ou à une infection, ou à un excès de fonctionnement.

Traitement de la myosite

  • Ergothérapie : alimentation molle ou semi-liquide, éviter tout excès ou efforts dans les mouvements.
  • Contention mandibulaire : orthèse de stabilisation à recouvrement occlusal
  • Pharmacothérapie : anti-inflammatoires, antalgiques.
  • Kinésithérapie : massages, exercices d’étirements musculaires, puis de recoordination.

Tags: traitement   orthodontie   ATM   orthodontique   douleurs   machoires  

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drsyr75 Posté le: 21/09/2012 22:33  
Bonjour,


Pourquoi une chirurgie a été proposée à ce type de patiente et pour ce cas!!!
elisa Posté le: 22/09/2012 20:24  
bonjour
Compte tenu du décalage squelettique, la chirurgie a été envisagée en cas d'echec. Cette proposition fait partie du plan de traitement et surtout du consentement éclairé.Je n'etait pas sur de la coopération de la patiente en debut de traitement.
je precise qu'il n'y a pas eu recours à la chirurgie.