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La disjonction chez l'enfant et l'adulte

Pour ne pas manquer d'air

Publié par flaggada le 18-Mar-2013 22:00 (34421 lectures)
Il est très facile de passer à coté ou de sous estimer un déficit transversal. Beaucoup de récidives sont dues à cette erreur, et il n'est pas illogique en cours de traitement de revenir à une thérapeutique traitant ce déficit. Alors certes, si l'on est un adepte de l'extraction, on arrivera à caser tout le monde, et si la langue n'est pas trop volumineuse, personne n'en saura rien. Mais si l'on est un conservateur, il faut se donner les moyens de ses ambitions. On ne casera pas toutes les dents sur un maxillaire parce que l'on va équiper le patient d'attaches autoligaturantes et adopter une philosophie idoine. De même que l'on n'aura pas des conversations plus intelligentes parce que l'on a un iPhone. Alors quels éléments diagnostics utiliser?
  1. La téléradiographie de face (je ne sais pas trop m'en servir, je vous la laisse)
  2. L'inclinaison des molaires. Si vous avez une endoalvéolie avec des molaires maxillaires déja versées en vestibulaire, vous avez de grandes chances d'être confronté à une endognathie.
  3. Le bon sens, qui a de l'avenir comme tout le monde le sait...

Chez l'enfant

Sutures sollicitées par la disjonction
Fig.1 Sutures sollicitées par la disjonction
Il est vrai que dans notre imaginaire, le coup de la vis qui tourne pour "écarter un palais", c'est un peu rude. Il faut penser que l'expression "donner un tour de vis", prend son origine chez les bourreaux, qui avec des machines fort simples, vous faisaient dire ce qu'ils voulaient, puis fut attribué à une éducation rigoureuse ou l'on emprisonne le malheureux enfant dans un carcan, que l'on resserre à l'envie, sied à merveille à notre discipline complexe. Mieux, on transforme le parent en bourreau, puisque c'est lui qui tourne, reportant ainsi la dimension douloureuse hors de nos murs. On n'y réfléchit pas ou peu, mais en demandant ce geste aux parents, il faut argumenter pour les déculpabiliser. Bien sur qu'il vont donner les tours, c'est pour le bien de leur progéniture, et puis dans la plupart des cas ils ont payé un traitement mal remboursé, donc ça motive pour aller de l'avant, ce n'est pas pour enfermer l'enfant mais au contraire pour le faire "évoluer" dans le sens de l'ouverture. Est ce que cela fait mal? Oui, cela va tirer. Est ce que le patient va souffrir? Non, à raison d'un quart de millimètre le tour, et s'il y a plusieurs tours, bien répartis dans la journée, il n'y a pas de souci. Les effets secondaires sont explicités pour ne laisser aucune place au doute: le "Yannick Noah style", donc le diastème interincisif, qui disparait tout seul quelques semaines après la fin des activations, et la diplopie (le patient qui voit double) phénomène trés rare et surtout constaté lorsqu'il y a trop d'activations par jour. C'est le jour ou vous n'en parlerez pas, que ça va arriver, donc on glisse toujours un mot la dessus. Vous pouvez voir sur le schéma de type "Darth Vador" ci dessus les sutures sollicitées par la disjonction.
Disjoncteur sur minivis d'ancrage
Fig.2 Disjoncteur sur minivis d'ancrage
La disjonction de l'enfant constitue "la seul et unique thérapeutique orthopédique d'expansion transversale du maxillaire" reconnue scientifiquement. On peut parler de son ami le quadhélix, mais rien n'a été prouvé sur lui, au niveau osseux dans des études sérieuses. A savoir qu'on peut décrire une action sur la suture chez certains patients, mais il faut se rappeler qu'une ou deux exceptions ne font pas une règle. Des disjoncteurs sans vis, avec des matériaux à mémoire de forme existent, je ne les ai pas utilisé personnellement donc je me garderai de me prononcer dessus, toutefois la précision des disjoncteurs à vis en fait un système de choix.
Les revues de la littératures considérent que la réponse osseuse, sur le volume des fosses nasales intervient de façon conséquente avant le pic de croissance. Entendons nous bien, cela peut arriver après, mais statistiquement cela est plus aléatoire. 50% d'effets squelettiques chez le jeune enfant et 35% chez l'adolescent, ça fait réfléchir non? Cela veut donc dire, que l'effet d'une disjonction est essentiellement alvéolaire, alors si les corticales sont fines cela devient dangereux pour l'avenir parodontal des dents. La vrai solution à ce problème est surement de faire une disjonction avec des appuis intraosseux de type minivis d'ancrage. Cela est actuellement l'objet d'études.
Pour revenir dans un cadre confraternel, méfiez vous de ces praticiens qui vous montrent un ou deux cas magnifiques de disjonctions à 17, voire 25 ans... 
Cas1disj
Fig.3 Vue occlusale du patient
Certainement les dents ont bougé, extérieurement, et le patient est satisfait. Mais qu'en est il au niveau osseux. N'a t on pas au mieux déplacé de l'os alvéolaire ou peut être n'est ce que la dent dans ce qui lui reste de corticale. Et quand bien même on aurait eu un agrandissement du volume des fosses nasales, quand vous lancez un plan de traitement et que la science vous dit: "vous avez 8% de chance d'obtenir ce que vous souhaitez" (donc 92% de vous planter), se lancer la dedans, même en prévenant le patient, est un peu cavalier. Sans parler, de généraliser sa réussite pour montrer aux confrères que vous êtes définitivement le meilleur, sans préciser que l'on a pris beaucoup de risques d'échouer, c'est pour le coup irresponsable. Pour continuer dans cette disgression, ce qui manque à l'orthodontie contemporaine, ce sont arbres décisionnels. Un urgentiste devant un problème médical, n'improvisera pas son traitement. Il a des "conduites à tenir", normées, quantifiées, statistiquement vérifiées, et mises à jour. Elles sont d'ailleurs juridiquement opposables. Les progrès de l'orthodontie contemporaine seront plus intellectuels que matériels.

Fin de Disjonction, vue palatine
Fig.4 Fin de Disjonction
Voici un cas clinique pour illustrer une disjonction sur un garçon de 11 ans. La vue occlusale des moulages se trouve ci dessus. Notons que si sur cette vue, l'endomaxillie ne saute pas aux yeux, lorsque vous rajouttez les canines qui ne sont pas sorties, vous avez une belle arcade en V. Problème qui pourrait être contourné par des extractions de prémolaires, (pour faire de la place), mais comment contracter durablement une arcade mandibulaire? Le choix de la disjonction s'impose alors et le moment est théoriquement idéal pour la réaliser (avant le pic de croissance donc). Vous pouvez utiliser plusieurs méthodes, dont la comparaison de l'ossification des vertèbres, la radio du poignet, la taille des chaussures... Vous voyez ci contre la quantité de disjonction.

Endognathie Temps 1
Endognathie et disjoncteur
Disjonction en cours
Fin de disjonction
Debut de multiattaches
Nivellement en cours
Fin de nivellement
Fig.5 Traitement pour un enfant de 11 ans
Sourire initial
Sourire en fin de disjonction
Sourire fin de traitement
Fig.6 Evolution du sourire

Le résultat sera d'autant plus stable, que la suture intermaxillaire se sera ossifiée. Le rythme de la disjonction sur 8 mm a été de 2 tours par jour. Sachant qu'une activation (qui est en fait 1/4 de tour) représente 1/4 de mm. Un conseil, il vaut mieux parler en nombre d'activations plutôt qu'en nombre de tours. C'est plus précis, et cela peut éviter des catastrophes, des avions se sont écrasés pour des erreurs de normes. Ici 8 tours ont été nécessaires, donc 32 activations, à raison de 2 activations par jour, cela fait 16 jours d'activation. Le patient est revu précisement au bout de ces 16 jours, en précisant que si le RDV est un peu après, la date d'arrét de l'activation lui est donnée par écrit. J'ai encore en mémoire un parent qui n'était pas venu au rendez-vous de contrôle et avait continué les activations. Il était revenu parce que le patient, donc son fils se plaignait de douleurs. Forcément avec la moitié des racines canine et molaire dehors, ça agaçait un petit peu la pulpe.
Il est recommandé de surcorriger les disjonctions, donc rajoutter 1 mm de plus que nécessaire, et conserver le disjoncteur en place au moins 4 mois le temps de la cicatrisation osseuse.
L'étirement de la suture est dans un premier temps élastique (ligamentaire) puis l'ossification se fait de façon concentrique en direction de la suture intermaxillaire. 4 mois est une moyenne, parfois un transpalatin est nécessaire quelques mois de plus.
Le traitement présenté plus haut est assez similaire à cette vidéo.

Chez l'adulte

Les traits d'ostéotomie pour une disjonction
Fig. 7 Trait médian (bleu), en flute de champagne (rouge)
Pour l'enfant en fin de croissance, et par extension pour celui ayant passé son pic de croissance, les chances d'obtenir un résultat sur le volume des fosses nasales, vont décroissantes. Une option chirurgicale doit commencer a être envisagée. Lorsque l'endomaxillie est associée à une classe II, on peut se retrouver en face d'une nécessité de deux interventions distinctes. Cela commence a alourdir la barque. Sauf que dans certains cas, les deux interventions peuvent être réalisées en un temps. Tout cela dépend bien sur de la situation clinique. Il est bien évident que l'on peut toujours se passer de chirurgie en utilisant à bon escient les extractions, le stripping, les tractions sur dispositif d'ancrage (mini-vis), ou les trois à la fois. Dans certains cas la situation clinique nécessite, pour une esthétique et une fonction durable de réaliser ces chirurgies (le respirateur buccal, la langue volumineuse, l'apnéique du sommeil). Se lancer dans un traitement sans proposer de chirurgie peut vous exposer juridiquement à des problèmes ultérieurs de perte de chance. En effet si vous reculez un maxillaire (enfin disons plutôt les dents antérieures maxillaires) pour corriger une classe II canine chez un patient atteint d'un Syndrôme d'Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), vous avez tout faux. Il vaut mieux, à mon sens, préférer l'abstention thérapeutique pour dormir tranquille. De même si vous avez un parodonte fin sur les secteurs postérieurs, la disjonction peut être préférable aux extractions, car les traitements sont plus courts! Pour illustrer ces propos, voici le cas d'une adulte, avec un décalage squelettique de classe II, et une classe II dentaire asymétrique. Le parodonte est fin et sera amélioré au cours de la première phase chirurgicale par un lambeau. Les décisions parodontales plus complètes de type greffe, seront revues en fin de traitement. L'option de réaliser les 2 interventions séparément a été prise.
Pertes d'attaches suite à une disjonction
Fig.8 Perte de tissus parodontaux
Le multi attaches lingual, du fait de sa pose indirecte avec des gouttières thermoformées, exige qu'il n'y ait pas de mouvement dentaire entre l'empreinte et la pose. L'appareillage est réalisé et posé avant la première intervention, en commencant les mouvements de nivellement, pour favoriser la régénération osseuse au niveau alvéolaire. Vous verrez ci dessous que le primo nivellement, vestibule les incisives si le fil n'est pas bloqué en postérieur (les mouvements d'aller-retour ne sont pas recommandés, mais faut bien trouver un espace de mouvement).
Deux grands types de traits existent pour l'intervention, le trait médian, et le trait en flûte de champagne (permettant d'insister sur l'expansion des secteurs latéraux) qui au lieu d'un seul grand espace d'ostéosynthèse médian en crée deux plus petits, diminuant le temps de cicatrisation, le risque de cicatrisation fibreuse, et le risque de déviation du milieu interincisif par rapport au milieu du visage. Le risque de ce type de disjonction médiane est une plus grande chance de perte de tissus parodontaux au niveau interincisif. Toutefois le trait en flûte de champagne nécessite un geste plus important, puisqu'il faut désolidariser complétement le maxillaire pour réaliser les traits.
Plasties des incisives post disjonction
Fig.9 Plasties des incisives post disjonction
Dés lors qu'on le peut, il vaut mieux réaliser un diastème (le top étant les agénésies), pour pouvoir y faire passer le trait d'ostéotomie. Seulement réaliser un diastème quand on a peu de place, n'est pas chose facile. On peut aussi déporter le trait entre les incisives latérales ou les canines, en fonction de ce que l'on veut obtenir. On peut réaliser plusieurs traits se rejoignant sous l'épine nasale avant de devenir un trait unique postérieur. La préactivation per-opératoire est de 1 à 2 mm. Le patient effectue ensuite lui même, ou par une personne tierce, les activations en fonction de votre prescription. Il est conseillé de ne pas aller trop vite, car les tissus parodontaux peuvent ne pas suivre. De plus le diastème interincisif aura tendance à se fermer moins vite que chez l'enfant, car les fibres interdentaires ont été sectionnées par le trait. Il est sage de prévoir pour la vie sociale du patient, des composites sur 11 et 21 maximisant la taille de la dent, ou bien si la quantité d'activation est trés importante, une troisième incisive prothétique. Le tout sera retiré au fur et à mesure de la fermeture.
Les patients doivent être prévenus que la phase post chirurgicale (pour la disjonction), sera plutôt ingrate au niveau esthétique.
Superposition setup et photo de fin
Fig.10 Superposition des documents
Loin de trouver une amélioration immédiate, comme lors d'une chirurgie saggitale, le diastème peut être inesthétique, et plutôt long a fermer. Pour ce qui est de la quantité d'expansion du maxillaire, celle ci doit être calculée sur un set-up, et surcorrigée de 25%. C'est en général ce qui est perdu par la suite. A la dépose du disjoncteur, il faut maintenir la situation jusqu'à la fin du traitement avec un transpalatin, ce qui n'est pas chose facile en lingual pour travailler. La solution est de demander des fourreaux sur vos attaches pour pouvoir y glisser un transpalatin fait maison. Ci-contre vous pouvez observer la superposition de la photographie occlusale de fin avec le set-up, comparée avec le moulage initial. Le résultat n'est pas  loin du setup, trés acceptable au niveau canin, et un peu moins dans les clous au niveau postérieur.

Vue intrabuccale initiale
Début de nivellement et perte d'attache de 31
Post Disjonction chirurgicale
Fin d'activation de la disjonction
En cours de Fermeture à 2 mois
Coronoplastie de 11 et 21
Arc chirurgical en place
Situation post chirurgie de recentrage
Fin de traitement (2 ans)
Sourire Avant Aprés

Fig.11 Cas clinique chez une adulte de 27 ans

Le temps de traitement est de 2 ans. Voici une petite vidéo, qui vaut beaucoup de discours, se rapprochant assez bien du 1er geste chirurgical effectué.
Pour terminer, en cas de refus de la chirurgie, par non disponibilité d'un spécialiste sur place, par manque de motivation ou de moyens financiers, une petite question trés orientée: vaut il mieux perdre 2 mm de gencive sur les incisives mandibulaires, ou perdre 4 dents définitives, à savoir 28mm de surface masticatoire?
Je profite de ces quelques lignes à meubler pour remercier nos quatre généreux contributeurs, à savoir Norton, le Dr Z., LoiseauPY, et billos007 qui ont contribué financièrement au nouveau design du site. Si vous appréciez notre travail et souhaitez vous aussi que l'aventure du site continue, cliquez ici.
Les simulations ont été réalisées sur photoshop à partir du logiciel vendu sur le site visiblebody.com.

Tags: disjonction  

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Norton Posté le: 22/03/2013 20:38  
Merci pour le temps que tu as pris afin de nous faire faire un tour dans l'intimité de la disjonction inter-maxillaire. Les vidéos et les photos sont superbement explicites et constituent un bel outil pédagogique.
flaggada Posté le: 20/04/2013 17:15  
Merci