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Les propulseurs mandibulaires fixes (Herbst appliance)

Publié par flaggada le 23-May-2008 10:10 (39348 lectures)

Pendant toute la période de croissance, il est tout à fait possible d'activer la croissance et le développement mandibulaire au moyen de systèmes amovibles, comme le PUL, les activateurs de classe II, ou bien encore les plaques avec pentes incisives.

Parfois, quand le temps est précieux, une période de forte croissance par exemple, et donc que le dispositif doit être porté 24h sur 24, il est utile de placer un système fixe. Ceci pour avoir plus surement un résultat puisque moins de coopération est nécessaire. A noter que s'il n'y a aucune coopération le patient cassera le dispositif et le problème restera entier.

Cet appareil nécessite toutefois une préparation psychologique du patient et des parents, car bien que peu visible ce dispositif est relativement encombrant. Le patient n'a pas de période progressive pour s'habituer à l'appareil, et celui ci ne peut le retirer.

Le patient ne contrôle donc rien et c'est cela qui lui pose problèmes. Ajoutez une tension musculaire importante dans les joues, des contacts dentaires complètement nouveaux, des schémas de mastication à refaire entièrement, et vous obtenez un patient qui ne mange pas ou peu pendant deux jours avec souvent des parents en soucis.

Le dispositif

En bas:

Un arc lingual mandibulaire sur deux ou 4 bagues avec bras latéraux jusqu'en regard des canines mandibulaires, point ou s'articule les deux bielles.

En haut:

Un quadhélixou Disjoncteur maxillaire avec en remplacement des tubes vestibulaires l'articulation de tubes creux dans lesquels s'insérent les tiges de la partie mandibulaire.

Sur les photos ci dessous le moulage ne correspond pas à l'appareil, c'était pour la photo.

Voici un premier cas clinique

Amélie 11 ans et demi, toutes ses dents et un pic de croissance déja passé.

 

Le profil est dysharmonieux avec une incompétence labiale (impossibilité à fermer les lèvres). Le secteur incisif supérieur est soutenu par la lèvre inférieur, donc l'écart sera maintenu lors de la croissance, d'autant plus que la patiente tête sa lèvre.

 

Une classe II canine de 8 mm pour une classe II molaire de 4 mm, avec un recouvrement interincisif plus important que la normale (courbe de spee inférieure prononcée).

A l'analyse céphalo:

Une classe II squelettique par rétromandibulie, avec biproalvéolie, sur un profil hyperdivergent

 

Le traitement va s'effectuer par Bielles de Herbst sur une durée de 12 mois

3 months / 3 mois



6 month / 6 mois

 

comparaison

12 months / 12 mois
On constate une amélioration nette du profil avec fermeture spontanée labiale. La patiente, passé une semaine de difficulté n'a présenté aucune autre gêne durant le traitement. Juste qu'elle a été contente le jour ou l'on a retiré l'appareil. Celui ci a travaillé en sur correction pour prévenir la petite récidive possible. Pas de problème constaté au niveau des ATM.
La suite du traitement sera au choix le port d'un élastopositionneur ou un traitement multi attaches court pour améliorer les angles interincisifs, diminuer la courbe de Spee, et consolider la classe I molaire obtenue. Mon choix a été de finir par une année de multi attaches.

 

 

 

 

2 ème Cas :

Aurélien, 9 ans

 

 

Un suceur de tétine invétéré, avec une déglutition infantile, et une tétée de la langue pendant les loisirs. Patient timide qui souffre de son aspect physique extérieur. Il a arrété la tétine aprés discussion, seul, seulement avec quelques conseils.

 

 

Une Full class II molaire et canine avec biproalvéolie sur un profil hypodivergent, 22 riziforme

 

L'Endoalvéolie maxillaire va orienter la partie palatine de l'appareil vers un quadhélix

3 months / 3 mois

6 months / 6 mois

 

Le traitement n'est pas encore terminé mais on peut voir que la béance diminue d'elle même. Le profil change la perspective de caractère. De profil, on passe du garçon timide à celui qui s'affirme.

 

Le patient a gardé son tic de tétée linguale. Si le problème persiste à la dépose, le patient sera orienté vers l'orthophoniste.

Le traitement initial sera suivi après surveillance d'un traitement multi attaches pour les raisons décrites précédemment. Il est toujours aisé de montrer ce qui marche, voyons maintenant les problèmes de cette technique.

Quand ça coince: Kevin, 8 ans et demi

Pas de succion ni de tétée, pas de mauvaises habitudes, juste un palais un peu étroit et pas de chance

Une classe II squelettique avec rétromandibulie, une proalvéolie maxillaire et un profil hypodivergent. En cadeau bonus une incisive latérale (22) riziforme (loi des séries).

Un quadhélix est associé aux bielles de Herbst pour agrandir et donc déverrouiller le maxillaire.

Le patient revient au bout de 3 semaines en se plaignant de la joue gauche. On lui donne 1 kg de cire ainsi qu'un écran labial à porter la nuit et la journée pour aider la joue à cicatriser. Malheureusement trois semaines plus tard la joue est oedemateuse et la plaie purulente.

 

L'endoalvéolie a été réduite mais la décision s'impose alors de retirer le système (aprés seulement 6 semaines de travail), et un position Trainer est donné au patient. Celui ci doit impérativement le porter 14 h par jour (10h la nuit+4h la journée).

Le patient est sérieux et 6 semaines plus tard les résultats sont conservés

A 8 mois du début de traitement, nous n'avons pas de clé postérieure pour s'assurer de l'absence de récidive mais les relations inter arcades et inter incisives sont améliorées. Le patient restera en surveillance avec le port nocturne du position trainer.

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hordeotech Posté le: 27/06/2008 17:36  
Aïe!
Tous les 3 cas montrés ne me semblent pas des adolescents pubertinantes, qui souvent ne portent pas suffisamment ...
Qui donne le droit de blesser des enfants tendres 24 h sur 24? Et pourquoi est-on pressé pendant une période de forte croissance?
La disjonction est une méthode brutale pour élargir le palais. Le quadhelix le laisse entier, mais écorche la langue. Pourquoi rejeter les vielles plaques d´expansion, qui peuvent même être munis de propulseurs, pour faire économie de temps? Ou l´expansion fonctionelle, en dehors du position trainer? Par ex., aussi les appareils de Bimler ou de Fränkel agissent simultanement sur l´expansion des arcades et sur le développement sagittal des mâchoires. www.zahnklammern.eu/spangen/ge ... listeb/geraete_b_frz.html montre toute une collection des appareils contre les classes II et III.

Un aprés l´autre:
La fille de 11 ans, en dentition permante, 12 mois de bielle fixe et ensuite 12 mois de mulitbagues.
En comparaison avec moi-même, quand j´étais jeune, j´avais une classe II molaire complète. Et on m´a donné un activateur à porter 15/24 h, qui à bien fonctionné en 24 mois, sans me faire mal, et j´avais 13 ans (!) au debut. Comme d´habitude jadis, et chez quelques holistiques toujours, cet activateur était precédé par les plaques, au lieu d´être suivi par les multibagues.

Le garçon de 9 ans à appris d´arrétér la tétine. Pourquoi n´aurait il pas appris de porter un mobile regulièrement?

Le garçon de 8 ans avec sa grande plaie purulente:
Sommes-nous dans une guerre orthodontique ici, qui montre ses victims de la population civile ici?
---- hordeotech ------
flaggada Posté le: 27/06/2008 21:31  
On apprend plus de ses échecs que de ses réussites, c'est pour cela que j'ai montré cette plaie. Et j'aime bien me faire flageller aussi. La conclusion va dans ton sens puisque j'ai terminé le cas avec un appareil fonctionnel.

Tu remarqueras aussi que j'ai précisé la difficulté d'appareillage et d'adaptation pour le patient. Je ne fais pas de publicité pour ce système, je montre son utilisation et ses limites, si cela peut servir à quelqu'un.

Je ne peux parler du Bimmler ou du Franckel que je n'ai pas essayé, mais ce n'est que partie remise.
On peut être exclusif dans son travail mais pas dans son approche.

Habe ich nicht das schon gelesen?
Ishard Posté le: 30/06/2008 11:21  
Voici une excellente démonstration de ce qu'il ne faut surtout pas faire. Ces appareillages ont tout du dispositif moyen-âgeux barbare, je suis bien d'accord avec l'intervention précédente sur ce point.
En outre, à neuf ans, il y a tout de même d'autres choix, surtout chez un patient, apparemment motivé puisqu'il a été capable d'arrêter la tétine sans aide après une simple discussion.

Je suis également très dubitatif concernant le cas présenté en premier. Il faudrait qu'on m'explique comment " il est tout à fait possible d'activer la croissance et le développement mandibulaire" chez une patiente de 11 ans et demi dont le "pic de croissance déja passé". Sur quelles structures joue-t-on pour forcer ainsi la mandibule vers l'avant ? Certainement pas sur la base osseuse. Vous reconnaissez d'ailleurs que le traitement n'est pas stable, mentionnant une "sur-correction pour prévenir la petite récidive possible".
Quant aux ATM, si, par chance on constate aucun problème à l'arrêt du traitement, je ne parierais pas sur l'avenir de ces articulations bien malmenées. Et pour cause, à 11 ans et demi, il est bien trop tard pour espérer générer une croissance mandibulaire capable de corriger un tel surplomb. Le traitement a tiré sur les dents et sur l'os alvéolaire, les articulations. Je serais curieux de refaire un bilan ATM trois ou quatre ans plus tard.
flaggada Posté le: 30/06/2008 11:39  
Citation :
Voici une excellente démonstration de ce qu'il ne faut surtout pas faire

Content que cela serve à quelque chose.
Citation :
Il faudrait qu'on m'explique comment " il est tout à fait possible d'activer la croissance et le développement mandibulaire" chez une patiente de 11 ans et demi dont le "pic de croissance déja passé"

Certes ce sera moins efficace que de commencer avant le pic, mais qui dit pic de croissance passé ne dit pas fin de la croissance. Heureusement que tout n'est pas joué à 11 ans et demi
Citation :
Le traitement a tiré sur les dents et sur l'os alvéolaire, les articulations

Oui tu as raison, ces appareils ont une composante alvéolaire majeure.
Citation :
il y a tout de même d'autres choix, surtout chez un patient, apparemment motivé

Il y a d'autres choix effectivement et je pense qu'un appareil fonctionnel peut faire ce travail comme décrit ici par exemple.
Ishard Posté le: 30/06/2008 18:08  
Merci pour cette réponse qui confirme ce que je pensais: ces propulseurs ne développent pas la mandibule mais seulement l'os avéolaire.
À douze ans, il reste très peu de croissance résiduelle puisque 90% de la croissance des mâchoires est terminée.
Certes, tout n'est pas fini mais les possibilités de développer les bases osseuses et donc d'obtenir un traitement stable, si !
On peut tirer sur les dents à tout âge mais est-ce pérenne ? Et quelles conséquences sur le support parodontal ?
Quel recul avez-vous sur la stabilité du traitement et le devenir des ATM ?
flaggada Posté le: 01/07/2008 13:48  
Je n'ai clairement pas assez de recul pour pouvoir répondre à toutes ces questions sur le long terme. Mais s'il y en a qui en ont, qu'ils partagent.
Ishard Posté le: 01/07/2008 18:41  
Votre franchise vous honore.
Mais avouez que c'est tout de même un petit peu ennuyeux pour les patients.
Ishard Posté le: 01/07/2008 18:44  
PS: n'y voyez aucune critique mais n'est-ce pas ce qu'on appelle jouer aux apprentis sorciers ?
flaggada Posté le: 02/07/2008 10:06  
Citation :
Apprenti
oui tant que j'apprend des choses
Citation :
Sorcier

Non ce sont des techniques que j'ai vu faire et marcher, et qui sont documentés dans la littérature. Seulement je ne peux te répondre parce que je n'ai pas 20 ans de recul.


Par contre si toi tu veux monter des choses qui marchent, que tu as du recul sur certaines techniques et que tu veux le partager:
tu peux écrire un article ici et la façon pour insérer des images est expliquée ici
moimoi Posté le: 14/07/2008 19:43  
je trouve que ton travail et ton autocritique est toute a ton honneur et pour ceux qui hesite encore sur l'utilisation des bielles, lisez les travaux de "Pancherz".
bonne continuation l'ami
flaggada Posté le: 18/07/2008 15:28  
Sur tes bons conseils et ta bonne documentation moimoi je citerai la conclusion d'un article de l'E.J.O. en 2002 intitulé
"Effective temporomandibular joint growth and chin position changes: Activator versus Herbst treatment. A cephalometric roentgenographic study."
Par S. BALTROMEJUS, S. RUF, H. PANCHERZ

Etude sur 138 cas de Class II traité avec succés dont 40 par activateur et 98 par Herbst

Citation :
Conclusions:
The present investigation demonstrates that in class II subjects the effective TMJ and chin changes can be increased by both Activator and Herbst therapy compared with individuals with normal occlusion (Bolton Standards). Thus Activator and Herbst therapy induce a skeletal mandibular treatment effect. However due to the pronounced vertical TMJ changes in the Activator subjects no increase in mandibular prognathism beyond the amount to be expected by physiological growth could be accomplished. In the Herbst group, on the other hand, the TMJ and chin changes are more sagitally orientated. Thus, the Herbst Appliance affects mandibular prognathism more favourably and in a much shorter period of time than the activator


Donc les deux techniques marchent après c'est sur qu'il y en a des plus douces que d'autres, des plus amovibles que d'autres, des plus rapides que d'autres. Ils indiquent que la croissance est essentiellement au niveau du TMJ mais rien sur l'état articulaire à 10 ans et 20 ans post traitement.
drlacoste Posté le: 10/09/2008 12:51  
Pour commencer, félicitations pour ce forum en général et cette présentation en particulier !

Pour ce qui est du principe des bièles, effectivement les travaux de Pancherz sont éloquents. J'ajouterai juste un détail sur lequel je travaille en ce moment : c'est le remodelage de la fosse glenoïde décrit par Woodside en 2003 dans le Am J Dentofacial Orthop. La cavité glénoïde se "déplace" pour suivre le condyle.
D'un manière générale, il y a très peu de risque de léser une articulation en augmentant la DV et en propulsant la mandibule.
Le système des bièles permet une décompression de la capsule articulaire et une croissance au niveau de col du condyle. Ceci a été observé en 2006, IRM à l'appui, chez un sujet d'une vingtaine d'années (je ne me souviens malheureusement plus des références). Tout est encore possible après le pic mais tout est beaucoup plus long et difficile. Le système de propulsion est donc à mon avis la thérapeutique de choix en présence d'une rétrognatie mandibulaire avérée et/ou d'une rétroposition mandibulaire (je ne connais que le logiciel Tridim qui soit capable de faire le diagnostic différentiel entre les deux).
Il m'arrive d'utiliser pour ma part les systèmes de bièles (vendus par ormodent ou orthplus) que l'on visse directement sur l'arc du multibague. Quand le patient supporte, les résultats sont très rapides.
Le risque majeur de ces propulseurs est "d'entrainer" le disque en avant dans les cas de luxation discale avérée. Il faut donc "déluxer" l'ATM avant. Soit en conseillant d'ouvrir grand la bouche en mettant l'appareil s'il est amovible ou en commençant par une thérapeutique de dévérouillage des ATM.
Pour finir, j'aimerais juste insister sur le fait qu'il faut presque toujours commencer le traitement de réduction de la classe II par une thérapeutique d'expansion transversale AVANT d'utiliser un propulseur. Pour ma part, je donne préférence aux plaques à pistes de Planas qui associent reformage des arcades, rééducation fontionnelle masticatoire, libération des ATM et augmentation de la DV.
flaggada Posté le: 12/09/2008 20:47  
Merci pour cette réponse documentée, qui m'a appris certaines choses intéressantes. Je serai curieux de voir le cas de 20 ans.