Pour l’enfant en fin de croissance, et par extension pour celui ayant passé son pic de croissance, les chances d’obtenir un résultat sur le volume des fosses nasales, vont décroissantes. Une option chirurgicale doit commencer a être envisagée. Lorsque l’endomaxillie est associée à une classe II, on peut se retrouver en face d’une nécessité de deux interventions distinctes. Cela commence a alourdir la barque. Sauf que dans certains cas, les deux interventions peuvent être réalisées en un temps. Tout cela dépend bien sur de la situation clinique. Il est bien évident que l’on peut toujours se passer de chirurgie en utilisant à bon escient les extractions, le stripping, les tractions sur dispositif d’ancrage (mini-vis), ou les trois à la fois.
Dans certains cas la situation clinique nécessite, pour une esthétique et une fonction durable de réaliser ces chirurgies (le respirateur buccal, la langue volumineuse, l’apnéique du sommeil).
Se lancer dans un traitement sans proposer de chirurgie peut vous exposer juridiquement à des problèmes ultérieurs de perte de chance. En effet si vous reculez un maxillaire (enfin disons plutôt les dents antérieures maxillaires) pour corriger une classe II canine chez un patient atteint d’un Syndrôme d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), vous avez tout faux. Il vaut mieux, à mon sens, préférer l’abstention thérapeutique pour dormir tranquille.
De même si vous avez un parodonte fin sur les secteurs postérieurs, la disjonction peut être préférable aux extractions, car les traitements sont plus courts!
Pour illustrer ces propos, voici le cas d’une adulte, avec un décalage squelettique de classe II, et une classe II dentaire asymétrique. Le parodonte est fin et sera amélioré au cours de la première phase chirurgicale par un lambeau. Les décisions parodontales plus complètes de type greffe, seront revues en fin de traitement. L’option de réaliser les 2 interventions séparément a été prise.
Le multi attaches lingual, du fait de sa pose indirecte avec des gouttières thermoformées, exige qu’il n’y ait pas de mouvement dentaire entre l’empreinte et la pose. L’appareillage est réalisé et posé avant la première intervention, en commencant les mouvements de nivellement, pour favoriser la régénération osseuse au niveau alvéolaire. Vous verrez ci dessous que le primo nivellement, vestibule les incisives si le fil n’est pas bloqué en postérieur (les mouvements d’aller-retour ne sont pas recommandés, mais faut bien trouver un espace de mouvement).
Deux grands types de traits existent pour l’intervention, le trait médian, et le trait en flûte de champagne (permettant d’insister sur l’expansion des secteurs latéraux) qui au lieu d’un seul grand espace d’ostéosynthèse médian en crée deux plus petits, diminuant le temps de cicatrisation, le risque de cicatrisation fibreuse, et le risque de déviation du milieu interincisif par rapport au milieu du visage.
Le risque de ce type de disjonction médiane est une plus grande chance de perte de tissus parodontaux au niveau interincisif.
Toutefois le trait en flûte de champagne nécessite un geste plus important, puisqu’il faut désolidariser complétement le maxillaire pour réaliser les traits.
Dés lors qu’on le peut, il vaut mieux réaliser un diastème (le top étant les agénésies), pour pouvoir y faire passer le trait d’ostéotomie. Seulement réaliser un diastème quand on a peu de place, n’est pas chose facile. On peut aussi déporter le trait entre les incisives latérales ou les canines, en fonction de ce que l’on veut obtenir.
On peut réaliser plusieurs traits se rejoignant sous l’épine nasale avant de devenir un trait unique postérieur. La préactivation per-opératoire est de 1 à 2 mm.
Le patient effectue ensuite lui même, ou par une personne tierce, les activations en fonction de votre prescription. Il est conseillé de ne pas aller trop vite, car les tissus parodontaux peuvent ne pas suivre.
De plus le diastème interincisif aura tendance à se fermer moins vite que chez l’enfant, car les fibres interdentaires ont été sectionnées par le trait.
Il est sage de prévoir pour la vie sociale du patient, des composites sur 11 et 21 maximisant la taille de la dent, ou bien si la quantité d’activation est trés importante, une troisième incisive prothétique. Le tout sera retiré au fur et à mesure de la fermeture. Les patients doivent être prévenus que la phase post chirurgicale (pour la disjonction), sera plutôt ingrate au niveau esthétique.
Loin de trouver une amélioration immédiate, comme lors d’une chirurgie saggitale, le diastème peut être inesthétique, et plutôt long a fermer.
Pour ce qui est de la quantité d’expansion du maxillaire, celle ci doit être calculée sur un set-up, et surcorrigée de 25%. C’est en général ce qui est perdu par la suite. A la dépose du disjoncteur, il faut maintenir la situation jusqu’à la fin du traitement avec un transpalatin, ce qui n’est pas chose facile en lingual pour travailler.
La solution est de demander des fourreaux sur vos attaches pour pouvoir y glisser un transpalatin fait maison. Ci-contre vous pouvez observer la superposition de la photographie occlusale de fin avec le set-up, comparée avec le moulage initial. Le résultat n’est pas loin du setup, trés acceptable au niveau canin, et un peu moins dans les clous au niveau postérieur.
24 mois de traitements ont été nécessaires et l’entretien parodontal ayant été compliqué il est probable qu’une thérapeutique parodontale soit à reconduire.
Pour terminer, en cas de refus de la chirurgie, par non disponibilité d’un spécialiste sur place, par manque de motivation ou de moyens financiers, une petite question trés orientée:
Vaut il mieux perdre 2 mm de gencive sur les incisives mandibulaires, ou perdre 4 dents définitives, à savoir 28mm de surface masticatoire?
