INTRODUCTION

La céphalométrie est une branche de la biométrie correspondant à l’ensemble des procédés de mensuration de l’extrémité céphalique chez l’être humain.

Ces mesures sont réalisées directement sur le patient, sur des photographies du visage ou sur des documents radiographiques.

Les principales mesures cranio-faciales utilisées en O.D.F sont réalisées sur des téléradiographies.

Cousin définit la céphalométrie téléradiographique comme étant :  » l’étude et la mensuration des rapports des éléments dento-cranio-faciaux, de leurs variations normales et pathologiques dans le temps et l’espace, effectuée à l’ aide de téléradiographies .“

Ricketts parle des “4 C“ de la céphalométrie qui permettent une meilleure :

• Caractérisation ou description morphologique des conditions existantes, qu’elles soient anatomiques, physiologiques ou pathologiques,
• Comparaison d’un individu avec un autre ou avec lui-même à différents âges,
• Classification des diverses dispositions anatomiques en différentes catégories,
• Communication des différents éléments reconnus par le praticien aux autres professionnels, aux parents ou au patient.

Le but de l’analyse céphalométrique est d’apporter des éléments représentant une aide lors de l’établissement du diagnostic, du pronostic, et de la stratégie thérapeutique.

Cependant la sécurité apparente donnée par ces mesures chiffrées ne doit pas faire oublier les limites de la céphalométrie.

RAPPELS

2.1- HISTORIQUE

L’étude quantitative du corps humain est très ancienne et déjà les canons égyptiens, grecs ou romains fixaient des proportions (Platon, Aristote, Polyclète et le nombre d’or) .

Les travaux se précisent à la renaissance avec Dürer (traité des proportions) ou Léonard de Vinci.

C’est au 19^ième siècle que se développe l’idée de trouver dans la tête une référence de normalité au moyen de mesures anthropologiques.

• 1835 : Quetelet et son  » individu normal moyen « 
• 1884 : Adoption d’un plan de référence au congrès de Francfort
• 1896 : Welker : définition de l’angle de la base du crâne à partir de coupes
• 1920 : Carrera : utilisation de longues distances focales pour diminuer les déformations sur les clichés radiographiques
• 1922 : Simon : mise en évidence de valeurs normales et établit son plan
• Dreyfus y ajoute le sien
• 1925 : Brodie et Broadbent : placent les sujets dans des conditions reproductibles par l’utilisation du céphalostat.
• 1926 : Simpson définit les conditions pour des clichés sans déformations
• 1931 : travaux de Izard sur le profil
• 1932 : Decoster et Korkhaus sont à l’origine des premières analyses céphalométriques téléradiographiques avec la méthode des réseaux
• 1936 : Denevrezé met au point sa profilométrie photographique

A partir des années 40, de nombreux auteurs présentent leurs propres analyses :

• Wendel wylie 1947
• Downns 1948
• Riedel
• Sassouni
• Bimler
• Ricketts
• Steiner
• Moorrees
• Tweed
• Coben
• Delaire
• Björk
• Jacobson
• Merrifield
• Mac namara ….

2.2- LES DIFFERENTS TYPES DE MESURES CEPHALOMETRIQUES

2.2.1- Sur patient

L’indice céphalique de Retzius : distance médiopariétale / dist. fronto- occipitale x 100

• dolichocéphale 76
• mésocéphale 81 x 76
• brachycéphale 81

L’indice facial de Kollman : distance ophryon – gnathion / dist. bizygomatique x 100

• leptoprosope 104
• mésoprosope 97 x 104
• euryprosope 97
• Hauteur postérieure de la face : dist. tragion – gonion
• Profondeur sagittale de la face : dist. tragion – subnasal

L’index facial sagittal de Bimler : (équivalent dans le profil de l’indice facial de Kollman) distance tragion- subnasal / nasion- menton

2.2.2- Sur photographie

2.2.2.1- Technique :

Les photographies s’effectuent selon une méthode reproductible pour pouvoir effectuer des comparaisons transversales et longitudinales.

Burstone précise l’importance de prendre les photos dans une position posturale horizontale.

Bell, Epker et Fish demandent au patient de se regarder dans un miroir .

La plupart des auteurs utilisent comme horizontalité le plan de Francfort pour la photographie de profil et la ligne pupillaire pour la photographie de face.

Le fond sera de préférence blanc pour retrouver un profil bien découpé, sans ombre portée si le fond est lumineux.

Lors du sourire, un cliché de 3/4 mettra en relief les lignes du visage (Levignac).

Les photographies vont permettre de vérifier les différentes caractéristiques des éléments constitutifs du visage mesurées en clinique sur le patient.

La principale critique que l’on peut faire à la photographie est qu’elle donne une image statique du patient par rapport à la vidéo dont le stockage et l’utilisation reste peut-être encore difficile en pratique quotidienne.

2.2.2.2- Mesures :

• L’angle naso-labial :

La normalité semble se situer autour de 90°. Pour de nombreux auteurs il existe un dysmorphisme sexuel avec un angle plus ouvert chez les sujets féminins (100°). De plus la valeur de cet angle est plus importante chez le sujet jeune et diminue avec l’âge.

• La distance cervico-mentonnière :

Sa valeur est en relation avec la position du menton. Pour Tuslane la normalité est représentée par une largeur équivalente à trois travers de doigts

• Le plan central d’Andreasen :

Plan tangent au bord postérieur de l’aile du nez et perpendiculaire au plan de Camper (point le plus saillant du tragus – point sous-nasal). Dans un profil normal, le plan central passe par le Na et Gn cutanés et les commissures labiales se trouvent à son voisinage.

• Le plan de Simon :

Perpendiculaire à Francfort par le point sous- orbitaire. La canine se situe sur ce plan.

• Le plan de Dreyfus :

Perpendiculaire à Francfort par le nasion cutané. La lèvre sup. lui est tangente

• Le plan de Izard :

Perpendiculaire à Francfort par la glabelle cutanée. Izard définit trois types de profil selon la position de la lèvre supérieure et du menton par rapport à un plan de référence antérieur (le plan d’Izard) et postérieur (le plan de Simon)

• Le type transfrontal où la lèvre supérieure dépasse le plan antérieur ;
• Le type cisfrontal où le menton est en retrait du plan postérieur ;
• Le type orthofrontal où le menton se trouve à mi-distance des deux plans de référence.

• L’angle fronto- facial de Muzj :

Angle reliant 3 points : -frontal : point le plus haut du front,

-sous nasal,

-gnathion cutané.

Muzj détermine 3 types de profil selon la valeur de l’angle fronto-facial.

• La méthode angulaire d’Achard et Blanc :

Il utilise une ligne joignant le tragus et le canthus externe, prolongée en avant elle croise le profil facial au niveau d’un point voisin du nasion ;

De ce point on abaisse 3 tangentes :

• une au nez : angle nasal (105°+3)
• une à la lèvre supérieure : angle labial (80°+3)
• une au menton : angle mentonnier (73°+3)

Selon Achard le plus important reste l’inter-relation entre ces trois angles.

• La méthode de Peck et Peck :

2.2.3- Sur radiographie

2.2.3.1- Technique

Les mesures cranio-faciales peuvent être réalisées sur des téléradiographies prises selon différentes incidences.

Les principes de base de la téléradiographie devront être respectés :

• Déformations minimisées par l’utilisation de longues distances focales,
• Standardisation des clichés par l’utilisation du céphalostat,
• Netteté de l’image par l’utilisation d’un fort kilovoltage, de grilles anti-difusantes et d’écrans renforcateurs.

Trois incidences téléradiographies sont principalement utilisées :

• De face :

Axée sur le PSM et parallèle à Francfort qui est horizontal.

De préférence avec une incidence postéro-antérieure pour avoir une meilleur définition les structures proches de la plaque.

ex : nez- front- plaque avec Francfort cutané horizontal.

Elle vise à étudier le sens transversal et à déterminer la symétrie des bases osseuses ; analyses de Ricketts , Sassouni , croix de Vion .

• Axiales ou basales :

Ces clichés permettent la mise en évidence des asymétries crâniennes, avec notamment l’étude de la forme de la mandibule et des condyles

L’incidence subaxiale de BERGER :

La tête est orientée par les olives auriculaires du céphalostat, et le plan de Francfort se retrouve vertical, donc perpendiculaire au rayon principal.

Pour Berger, qui a choisi cette orthogonalité du film sagittal et du film axial, l’idée d’aboutir à une construction tridimensionnelle est évidente.

L’incidence hyperaxiale de BOUVET :

Le rayon directeur est dans ce cas perpendiculaire au plan de morsure des dents de 6 ans.

• De profil :

La téléradiographie de profil est l’incidence la plus utilisée en orthopédie dento-faciale. Elle est orientée selon le plan de Francfort et peut être réalisée en occlusion (intercuspidation maximale ou relation centrée), en position de repos ou en bouche ouverte (afin de dégager les condyles).

Elle permet la mise en évidence des anomalies du sens sagittal et vertical.

2.2.3.2- Les différents types d’analyses céphalométriques

Muller définit trois types d’analyses céphalométriques :

• Les analyses dimensionnelles :

Leur but est de définir la position spatiale des mâchoires et des dents par rapport à des plans et des lignes ; des mesures linéaires et angulaires relevées sur le céphalogramme du patient sont comparées à des moyennes. (TWEED, STEINER, RICKETTS, DOWNS,…)

• Les analyses architecturales :

Encore appelées analyses proportionnelles, elles étudient la face et le crâne en matière de proportions et ne demandent pas le recours à des moyennes, (DELAIRE, COBEN)

• Les analyses typologiques :

Elles s’appuient sur la présence ou l’absence de signes structuraux prédictifs d’un type de croissance (analyse héréditaire de SASSOUNI, signes de rotation de BJORK).

2.2.4- IRM et scanner

Le scanner va permettre un traitement par ordinateur de l’image radiologique.

Il sera possible de réaliser des mesures et calculs automatisés, ( Morphomètrie ).

Il permet de plus la réalisation de reconstruction tridimensionnelle (épaisseur osseuse , situation de germes )

INTERET DE LA CEPHALOMETRIE

Margolis en 1940 insiste sur la nécessite d’un effort d’objectivité afin de faire clairement la distinction entre  » les observations objectives de l’équilibre du squelette cranio-facial et les impressions subjectives de beauté faciale  » .

3.1- Lors du diagnostic

La réalisation de mesures, sur patient, photographie ou radiographie, permet en effet une étude plus objective et favorise l’établissement de comparaisons.

Il est alors plus facile de classer les patients dans telle ou telle catégorie afin d’établir le diagnostic des dysmorphoses existantes.

3.1.1- Diagnostic esthétique

L’étude de certaines mensurations (avec notamment l’étude de la distance cervico-mentonnière, de l’angle naso-labial, ou des hauteurs des différents étages de la face…) relevées en clinique ou sur des photographies du patient vont apporter une aide précieuse lors de l’étude esthétique du visage du patient.

Bien qu’il paraisse difficile d’envisager une évaluation esthétique sur des clichés téléradiographique, certains auteurs ont défini des lignes esthétiques pour l’évaluation des tissus mous sur téléradiographie de profil :

• Ligne S de STEINER (les lèvres doivent affleurer cette ligne)
• Ligne E de RICKETTS (lèvre inf. 2 mm en arrière chez l’adulte et sur la ligne chez l’enfant en denture mixte)
• La ligne de MERRIFIELD (elle doit faire un angle de 78° avec Francfort)

MERRIFIELD mesure également l’épaisseur des tissus mous au niveau de la lèvre supérieure et du menton UL et TC.

3.1.2- Diagnostique squelettique

Les mesures céphalométriques qui vont participer au diagnostic squelettique sont des valeurs relevées sur les téléradiographies dans les différentes incidences.

• Sens antéro-postérieur :
  • SNA, SNB, SND : position des maxillaires par rapport à la base du crâne.
  • ANB, AoBo : décalage des bases.
  • Angle facial, convexité faciale de RICKETTS.
  • Arc basal (O,Ena) par rapport à Pog (SASSOUNI).
• Sens vertical :
• Mesure de la divergence faciale :GoGn/SN ; FMA.
• Comparaison des hauteurs faciales antérieure et postérieure.
• Sens transversal :
• Quantification d’éventuel décalage et asymétrie droite gauche.
• Analyse frontale de RICKETTS.

3.1.3- Diagnostique dento-alvéolaire

Là encore les mesures seront réalisées sur des téléradiographies et vont permettre de définir :

• La position des dents par rapport aux bases osseuses
• La position et l’inclinaison des dents ( i/APog ; I/NA ; i/NB ; IMPA ; I/i….).
• L’inclinaison du plan d’occlusion /Francfort.

3.2- Lors du pronostic

Dans l’étude du pronostic, ce sont principalement des mesures céphalométriques téléradiographiques qui seront étudiées dans le cadre de prévisions de croissances

La prévision de croissance avec ou sans traitement va permettre d’introduire le facteur temps et rendre dynamique l’étude des déplacements dentaires à effectuer et/ou de la croissance à venir.

• Prévision à court terme
• Qualitatives :
  • Signes structuraux de BJORK observables sur une téléradiographie de profil ; indication sur la direction de croissance mandibulaire en rotation antérieure ou postérieure.
  • Classifications auxologiques de PETROVIC.
• Quantitatives :
• Types A,B,C de TWEED.
• Prévision de croissance de RICKETTS avec (VTO) ou sans traitement.

La VTO va permettre d’évaluer les effets du traitement en montrant l’influence probable des mécaniques orthodontiques et orthopédiques utilisés (extractions, mouvements, molaire, T.I.M., F.E.O., plaque de surélévation, activateurs…)

• Prévision à long terme

Prévision archiale de RICKETTS qui va permettre d’effectuer une prévision sur une période plus importante jusqu’à la fin de la croissance

3.3- Lors de la decision thérapeutique

3.3.1- Les objectifs de traitement

Pour certains auteurs l’analyse céphalométrique joue un rôle central dans la prise de décision thérapeutique, en fixant des objectifs de traitement rigoureux.

Dans ce cas l’analyse céphalométrique débouche directement sur une indication thérapeutique comme par exemple le repositionnement de l’incisive inférieure :

• Pour TWEED, utilisation du triangle avec selon la valeur de FMA 3 possibilités de repositionnement de l’incisive inférieure.
• Pour STEINER, qui utilise des chevrons le repositionnement incisif est calculé en fonction des chevrons idéaux (considérés uniquement comme guide) en tenant compte des possibilités de modifier l’ANB et la position du Pogonion.

Pour d’autre auteur la place de la céphalométrie est beaucoup plus relative lors de la prise de décision thérapeutique, voire même accessoire.

Pour BURSTONE, qui prend une certaine distance par rapport à la céphalométrie, la position des incisives inférieures dépend du type de profil que l’on désire. Selon lui, une mesure fort éloignée de la moyenne peut convenir si elle s’accorde à l’environnement tissulaire.

ALEXANDER propose de laisser l’incisive mandibulaire là où elle se trouve en début de traitement, car dans cette position elle se trouve dans une situation d’équilibre fonctionnel par le jeu des compensations.

Pour CETLIN, « l’incisive est stable, là où elle est placée si le profil est acceptable »

Après un engouement important pour la céphalométrie dans l’établissement du plan de traitement par la rigueur qu’elle a pu apporter, la tendance actuelle s’oriente vers une place plus relative de l’analyse céphalométrique dans la décision thérapeutique en favorisant l’étude des donnés cliniques et l’examen de l’équilibre esthétique et neuro-musculaire du patient.

3.3.2- Analyses architecturales pour protocoles chirurgicaux

Dans le cadre de traitements orthodontico-chirurgicaux, la réalisation d’analyses de types COBEN ou DELAIRE va apporter des informations précieuses en indiquant avec précision quelle partie du squelette cranio-facial présente des dimensions ou une position anormale. Ces analyses vont aider à décider à quel niveau va porter le geste chirurgical.

Un set up radiographique sera souvent réalisé pour simuler les différents gestes chirurgicaux possibles.

3.3.3- Indications ou contre-indications de certaines thérapeutiques

L’analyse de certaines données céphalométriques va permettre de définir la typologie faciale du patient. La détermination de ce type facial va indiquer ou contre-indiquer l’utilisation de certains moyens thérapeutiques.

• Le recul des molaires avec une FEO à traction verticale s’accompagne d’une égression molaire qui n’est pas souhaitable chez l’hyperdivergent ; on préfèrera donc plutôt une traction haute.
• Avec un activateur on observe souvent une ouverture du FMA avec une tendance à la rotation postérieure. Son utilisation sera donc indiquée chez l’hypo ou le normodivergent ; chez l’hyperdivergent il sera utilisé avec prudence en association avec des dispositifs permettant le contrôle du sens vertical.
• On aura tendance à éviter les extractions chez l’hypodivergent ; alors qu’on sera plus favorable à cette option thérapeutique chez l’hyperdivergent.

3.4- AU COURS DU TRAITEMENT

Au cours du traitement, la céphalométrie va permettre d’objectiver les modifications des structures faciales du patient. Elle va permettre un suivi rigoureux de l’évolution du traitement du patient.

Des mesures réalisées régulièrement au cours du traitement vont permettre d’observer les mouvements dento-alveolaires et squelettiques réalisés.

La céphalométrie représente donc un moyen de contrôle efficace de notre thérapeutique et va permettre de vérifier si les objectifs de traitement fixés au départ ont été atteints.

3.5- OUTIL DE COMMUNICATION

La réalisation de mesures (sur patient ; photo, radio.) va permettre de donner des repères concrets pour le dialogue et la communication avec le patient, sa famille, ou les confrères.

Montrer l’évolution de son traitement au patient, grâce aux variations favorables de certaines mensurations représente un outil supplémentaire de motivation.

Lors de l’explication d’un diagnostic et d’un plan de traitement au patient et à sa famille, le fait de s’appuyer sur des valeurs métriques pourra rendre l’exposé plus explicite et concret.

D’un point de vue médico-légal, dans le cadre d’un litige, la présentation d’un dossier sans céphalométrie pourrait être contestable.

3.6- OUTIL PEDAGOGIQUE

La céphalométrie représente un outil important d’enseignement pour les étudiants et les praticiens débutants.

L’utilisation de mensurations, chiffrées avec précision, va apporter une apparente sécurité en donnant un cadre directeur plus strict pour le suivi de l’évolution du traitement. Il convient cependant de ne pas rester prisonnier du cadre rigide de ces valeurs chiffrées qui présentent toutes de nombreuses limites.

La céphalométrie va permettre d’analyser plus finement ses propres cas finis et d’en tirer des enseignements pour l’avenir ; l’analyse de ses échecs étant une source importante de progrès.

3.7- AIDE A LA RECHERCHE

La comparaison et l’étude de l’évolution de certaines mensurations cranio-faciales ont permis de développer de façon importante nos connaissances sur la croissance et les effets des différents dispositifs orthodontiques au travers d’études longitudinales et transversales.

• Etudes longitudinales : étude de l’évolution d’un individu sans traitement (=> croissance) ou avec traitement (=> croissance + traitement)

Une grande partie de nos connaissances sur la croissance sont le résultat d’études céphalométriques longitudinales (BROADBENT, BRODIE, DECOSTER, BJORK, LAVERGNE et GASSON, DIBBETS, LAUTROU…).

Des études longitudinales ont également été utilisées pour montrer l’action de certains appareillages : recul du point A avec l’activateur, influence de la position des incisives inférieures sur le point B, avancée du point A avec le masque de DELAIRE….

• Etudes transversales : étude d’une même mensuration chez différents individus d’une population donnée.

Par exemple : étude de la valeur de l’angle ANB dans une population de patients porteurs d’une malocclusion de classe II.

D’un point de vue plus général, la céphalométrie (aidée par le développement des statistiques et de l’informatique) représente un outil de recherche important qui va dans le sens d’une amélioration de nos connaissances et de nos protocoles de traitement.

LIMITES DE LA CEPHALOMETRIE

4.1- CONSTITUTION DES POPULATIONS DE REFERENCE

La céphalométrie permet de comparer un sujet par rapport à des “moyennes“établies à partir d’échantillons qui ne sont pas forcements représentatifs de nos patients (échantillons nord-américains, de taille souvent restreinte).

Ces moyennes se sont à la longue transformées en normes.

La notion de constitution d’une population de référence est la principale critique à l’encontre des analyses céphalométriques notamment dimensionnelles qui se basent sur des moyennes d’échantillons de sujets reconnus beaux, dotés d’une occlusion équilibrée et harmonieuse. Mais la perception de la beauté varie selon les époques, les peuples et la sensibilité de chacun.

Par ex. Tweed pour son analyse, se base sur une population de jeunes américains, dans les années 50. Est‑elle applicable à un adolescent Breton ou Lyonnais ?

Pour Julien Philippe (OF 91) la « moyenne » n’est pas ce vers quoi il faut faire tendre les patients. Les objectifs des traitements orthodontiques sont fonctionnels et esthétiques. La céphalométrie n’apporte rien du point de vue fonctionnel, quant aux valeurs esthétiques qu’elle donne, elles sont artificielles. L’appréciation de la beauté n’a pas besoin de valeurs chiffrées.

 » normaliser n’est pas traiter, traiter n’est pas normaliser . « 

Julien PHILIPPE

Pour Deblok OF 95 vouloir se rapprocher de la moyenne c’est souvent s’eloigner de l’équilibre propre du patient Les modifications moyennes ne sont pas applicables à un individu précis : notre patient qui n’est justement pas un sujet moyen.

Pour Philippe OF 95 : Les valeurs céphalométriques « ne peuvent assurer l’optimum de chacun, elles ne peuvent assurer ni une bonne fonction ni une bonne esthétique.

Philippe oppose la notion “d’optimum individuel“ à celle de “normalité“.

Selon Fillion (OF 95) : pour améliorer la beauté du sourire et du visage, l’analyse céphalométrique n’est d’aucun secours.

La biométrie tend à définir la normalité par les valeurs moyennes de la population étudiée, intervient alors la notion de répartition autour de la moyenne selon la courbe de Gauss et la définition mathématique de la normale que Ricketts par exemple a intégré dans son analyse.

La norme représente la tendance centrale et la quantité de sujets “normaux“ est réduite.

4.2- INTERPRETATION DES RADIOGRAPHIES

Certaines limites de la céphalométrie téléradiographique découle directement des limites de la téléradiographie.

• Les problèmes liés à la technique radiologique :
• Agrandissement,
• Flou géométrique,
• Standardisation : même installation, même opérateur,
• Les mouvements parasites : tangage, roulis, rotation,
• Flou cinétique.
• En cabinet les téléradiographies ne sont pas réalisées à 5 m mais à 1,5 m ce qui augmente encore ces défauts.
• Difficulté de repérage des structures, points ou lignes.
• L’interprétation des structures anatomiques est parfois difficile car il s’agit d’une projection sur un seul plan de structures tridimensionnelles.
• Difficulté de repérage de certains points comme le porion.
• La position du point ENA varie selon l’exposition du cliché. Comme c’est une structure fine, il se produit un « écrasement radiologique » : si on augmente l’exposition, l’image de ENA recule.
• Les dents sont parfois mal discernables, elles se superposent les unes sur les autres
• Il y a souvent un dédoublement de certaines structures : on cherche le milieu (sauf pour les incisives où l’on prend souvent la plus antérieure).
• Variabilité selon l’opérateur : => Il est souhaitable que les tracés soient effectués en même temps et par le même opérateur.

4.3- LES PLANS DE REFERENCE

Le plan de référence est un plan auquel on se réfère pour analyser les mensurations céphalométriques linéaires ou angulaires.

Il doit être formé de points faciles de localisations, suffisamment éloignés l’un de l’autre pour une meilleure précision.

Les plans les plus utilisés sont Francfort, SN, BaNa, le plan d’occlusion.

Pour Delaire ces plans sont choisis essentiellement en raison de leur apparente visibilité et de leur relative stabilité. En fait, ces points et plans sont insuffisamment stables et surtout sans réelle signification ni valeur anatomo-physiologique.

Les plans couramment utilisés dans les analyses sont critiqués car les points qui les composent sont sujet à variations, ce sont des points matriciels.

L’opérateur doit bien se convaincre que le tracé ne représente pas le squelette, mais l’interface entre la matrice et l’os, la zone où s’opèrent tous les phénomènes d’apposition-résorption. (Lautrou 1994)

• Critique de SN :

L’évolution de cette ligne est sous la dépendance des évolutions propres des éléments qu’ elle traverse ; changement de forme et de taille du sphénoïde , de l’ethmoïde, du frontal, des os propres du nez; avec une grande variabilité de Na .

De plus, le sphénoïde est endocrânien et le nasion exocrânien, SN est donc soumis à l’influence de l’ évolution du cerveau, des orbites , des ATM , et risque d’ être variable dans le temps .

Le point Na est très instable pendant la croissance (il avance et s’abaisse) et de plus n’est pas un véritable point maxillaire.

Le point S s’abaisse au cours de la croissance.

Certains auteurs ont montré que SN qui matérialise la base du crâne varie en fonction de la malocclusion (la base du crâne est plus courte dans les cas de classe III (Horowitz) et plus longue dans les cas de classe II (Harris)) ; de plus la base du crâne est orientée différemment dans les cas de rotation postérieure (en haut et en avant) et de rotation antérieure (en bas et en avant) ; ainsi SN pris comme référence n’est pas indépendant des malocclusions qu’il est censé mesurer.

• Critique de Francfort :

Les points Po et So sont des points latéraux, souvent dédoublés et parfois difficiles de repérage.

Le point sous orbitaire varie avec la taille de l’orbite.

Pour Delaire les variations verticales de des points Porion et Sous orbitaire peuvent être considérables.

Pour Sassouni le CAE n’est pas fiable surtout sur des télés à 1 m 50 (erreur jusqu’ à 5 °).

• Critique de BaNa :

Référence crânienne de Broadbent , Brodie et Ricketts , elle souffre des mêmes critiques de variabilité que les plans précédents:

• stabilité relative de Ba ( synchondrose sphéno- occipitale active jusqu’ à 17 ans et phénomènes d’ apposition – résorption du clivus ) .
• variabilité de Na .
• Critique du plan d’occlusion :

Proposé par Jacobson, comme référence pour la mesure du décalage squelettique sagittal (AoBo).

Il existe plusieurs définitions de tracé de plan d’occlusion (Bjork, Ricketts, Downs).

Son inclinaison varie en fonction des anomalie dento-alvéolaires et comme le souligne Schudy, ce n’est pas une réalité anatomique, car il est en réalité courbe et difficile à définir.

4.4- LES ANGLES ET MESURES

Ils cumulent les critiques inhérentes aux points et aux plans de référence.

4.4.1- Etude squelettique

4.4.1.1- Sagittale :

Angle ANB : (Riedel, Tweed, Steiner)

Introduit par Riedel, repris par Tweed et Steiner notamment, il n’ est pas exempt de critiques :

Aknin (85) a montré les variations de l’ANB en fonction de la position des points Na et S. Chez le transfrontal ANB sera augmenté alors qu’il sera diminué chez le cisfrontal pour un décalage squelettique équivalent.

Les points A et B sont pris comme limite antérieure des maxillaires, or ils sont très proches des apex incisifs (Sassouni ne leur accorde qu’une valeur alvéolaire, tandis que Coben leur accorde une véritable valeur squelettique).

Pour Philippe, le point A sans être idéal représente le meilleur repère à ce niveau, même si son repérage est parfois délicat.

Le B est particulièrement lié à l’inclinaison des incisives et le point Pogonion lui est souvent préféré (Ricketts, Mac namara), représentant mieux la position de la mandibule

Steiner pondère la valeur de SNB en observant SND.

Taylor a montré que ANB ne donne pas toujours une bonne estimation du décalage des bases. Il utilise l’ANB rectifié, il construit B’, projection orthogonale de A sur la perpendiculaire à SN passant par B, et mesure la distance AB’.

Sassouni :

Sassouni a préféré une étude archiale, à partir d’un centre O définit par plusieurs plans ;

La position de ce centre O influence les résultats :

– Si O est antérieur et placé haut, on détecte à tort des Cl III .

– inversement si il est trop postérieur et bas, on détecte à tort des classe II .

– L’éloignement de ce point O donne comme normalité dans les Deep- bite un profil rectiligne et inversement pour les Open- bite.

– La position des maxillaires se fait par rapport à ENA qui est difficilement repérable.

Ricketts :

La combinaison de plusieurs mesures détermine le décalage des bases :

– angle facial : Na – Pog / Francfort

– convexité : Pt A / Na – Pog

le mélange de mesures linéaires et angulaires diminue les risques d’erreur mais les critiques des points Na et Porion demeurent .

Les angulations obliques ( ex : axe facial ) permettent une synthèse verticale et sagittale.

Son mérite est d’avoir défini des déviations standards.

Mac namara :

Par rapport aux autres analyses, l’intérêt est de corréler le sens sagittal au vertical avec le triangle de Harvold ; Cd-A , Cd-Gn , ENA-Me , mais le Cd est difficile à repérer de même que l’ ENA .

4.4.1.2- Verticale

Sassouni

Tout repose sur ENA ( repérage aléatoire ) sans tenir compte des variations verticales du pré-maxillaire ; bascule en haut en cas de respiration buccale et de succion .

Tweed

Le FMA est le critère principal et il y corrèle le repositionnement de l’ incisive inférieure.

Critique de Francfort alors que le plan mandibulaire est assez fiable .

Pour certains auteurs ( Coutand ) ces corrélations se font avec des structures trop éloignées.

Tout comme Downs, il ne donne pas au sens vertical toute son importance.

Delaire

Il quantifie les déséquilibres du sujet par rapport à ses propres lignes d’équilibre, au même titre que Bimler , Coben et Wendel- wylie . Toutefois, un individu peut avoir un profil harmonieux et ne pas concorder avec les mensurations idéales si par exemple toutes ses mesures sont augmentées ; le tracé de CF 4 devient une bande dont la largeur excessive génère des imprécisions.

Steiner

Il relève Go- GN / SN avec les critiques précédentes qui en découlent.

Ricketts

L’analyse est détaillée avec définition d’ un type facial qui permet une approche assez juste du problème vertical ; HFI, HFT, FMA, Arc mand.

4.4.1.3- Transversale

Nardoux , Ricketts , Sassouni déterminent la symétrie à partir de repaires orbitaires , maxillaires et mandibulaires .

Delaire et Ferré utilisent des analyses par retournement unilatéral relativement imprécis.

Des mandibulogrammes horizontaux et frontaux peuvent être utilisés pour la symétrie mandibulaire.

Bouvet utilise son incidence perpendiculaire au plan occlusal ce qui nécessite son horizontalité

Vion utilise sa croix ce qui nécessite, comme pour les autres analyses, la normalité et la fiabilité des repères utilisés.

4.4.2- Etude dento-alvéolaire

La plupart des analyses se concentrent sur le profil, et les groupes incisifs, car l’anomalie est la plus visible et la plus générative de demande thérapeutique.

Lors de l’élaboration des premières analyses, le contexte culturel américain recherchait des profils anti- négroïdes et les normes définies à cette époque sont plutôt à l’opposé des critères esthétiques actuels :

– Margolis : i à 90° / plan mandibulaire.

– Tweed : idem avec en plus une corrélation avec le sens vertical ; triangle de Tweed

– Downs : introduit I / i = 135° 4 .

– Steiner : évolution des concepts avec la prise en compte des compensations dento-alvéolaires par rapport aux dysmorphoses des bases osseuses, il apporte la notion d’arrangement acceptable entre la situation de départ et le cas idéal (valable que pour les Cl II ) ; la position de i dépend de la forme de la symphyse(régle de Holdaway).

– Ballard : corrélation de I avec Francfort ; I / F.

– Sassouni : appréciation des incisives en fonction des bases osseuses qui les supportent avec les arcs passant par ENA et Pog .

– Ricketts : ligne A- Pog avec des mesures angulaires et linéaires.

Pour tous ces auteurs, les mesures débouchent sur une indication thérapeutique avec repositionnement de l’incisive et réaménagement postérieur de l’arcade.

Certains comme Merrifield iront jusqu’à une certaine rigidité avec les  » guide line  » et les indications d’extractions.

– Philippe : Il n’admet pas que soient considérées comme objectif de traitement des mesures qui ne correspondent à aucune réalité fonctionnelle ou esthétique.

Ces valeurs standards n’indiquent pas l’optimum pour un individu donné et leur respect peut même créer une anomalie.

– Corrélations avec des structures éloignées sans rapport fonctionnel, (ex: I / F )

– Rigidité des concepts : notamment de Tweed.

– Bonnefont (95) fait remarquer que pour le même patient les différentes analyses ne donnent pas le même repositionnement, du fait, principalement qu’elles n’utilisent pas les mêmes plans de référence. Pour lui l’incisive doit être positionnée au centre de la symphyse, la céphalométrie n’apporte rien à ce niveau.

4.4.3-Etude des tissus mous

Elle se limite à une étude de profil avec l’utilisation de lignes artificielles reliant les points les plus saillants du visage.

Une contraction musculaire induit une erreur céphalométrique.

La plupart des études statistiques portent sur la race caucasienne.

La ligne S de Steiner minimise les effets de variations de la longueur du nez.

La méthode de Holdaway ne tient pas compte du nez ni de son influence sur l’équilibre de l’étage inférieur du profil.

Merrifield ignore aussi le nez mais, comme Burstone tient compte de l’épaisseur des tissus et parle de dysharmonie des tissus mous.

Seuls Epker et Fish font des mesures verticales.

CANUT étudie plus finement l’esthétique du visage en analysant les rapports nez menton lèvres par la “triade esthétique de la face“ et la courbure naso-labiale par le “sigma esthétique de la face“.

Pour Bassigny il n’est pas possible d’apprécier l’esthétique d’un profil sur une téléradiographie.

4.5- LES SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUES

Utilisées principalement dans le cadre d’une étude longitudinale, les superpositions de céphalogrammes avant pendant et après traitement vont permettre d’étudier l’évolution et l’efficacité de la thérapeutique employée.

Pour Lautrou (1994), les méthodes anatomiques classiques utilisent des points et des lignes choisies sur des surfaces anatomiques matricielles qui sont instables car soumises à des phénomènes d’apposition et de résorption permanents ; Dibbets (1985) propose de les qualifier de “superposition Huntérienne“ en référence aux travaux de Hunter qui superposait sur le rebord basilaire avec la symphyse enregistrée.

La principale critique des superpositions provient du fait qu’il n’existe pas de plan ou ligne de superposition et de point d’enregistrement idéaux.

• Le choix d’un point d’enregistrement : il consiste à immobiliser la croissance. Ce choix est déterminant et de lui va dépendre les résultats obtenus. SVED a montré que l’on peut tirer des superpositions des conclusions différentes et même contradictoires selon la technique utilisée.
• Le choix de la ligne de référence : pour observer des déplacements il faut un poste d’observation stable à partir duquel les comparaisons deviennent possibles. Cette notion de sélection de zones stables de l’architecture faciale, est très discuté par les différents auteurs et notamment à l’origine de l’existence de différentes méthodes, en particulier pour les superpositions d’ensemble.

Chaque méthode de superposition qu’elle soit locale ou générale, masque plus ou moins certains déplacements ; et comme l’ont montré Sved, Fenard ou Cousin elles restent difficiles à interpréter.

Des superpositions structurales ;(Dibbets, Lautrou, Planché) ont été proposées pour pallier ce manque de stabilité des lignes et plans de superposition, elles se heurtent cependant à la difficulté de repérage précis et fiable des structures anatomiques stables qu’elles utilisent.

CONCLUSION

La céphalométrie constitue un outil très intéressant que se soit dans l’établissement du diagnostic ou du plan de traitement, comme moyen de communication de recherche et d’enseignement, ou encore pour l’analyse des résultats thérapeutiques ; Mais il convient également de rester critique à son égard.

L’erreur fréquente en céphalométrie est de passer des valeurs “idéales“ d’estimation, à l’obligation d’y parvenir, en les transformant en valeurs “idoles“, ignorant tout ce qui contribue à la personnalité propre de chacun. L’obtention de la norme ne doit pas constituer un but absolu du traitement orthodontique ; Certaines anomalies alvéolaires sont en réalité des compensations d’anomalies des structures profondes, il convient alors de les respecter. Vouloir les corriger en parvenant aux normes serait en réalité créer un déséquilibre par rapport à l’environnement.

“Bon serviteur, mais mauvais maître“

MULLER

Pour Bassigny les mesures céphalométriques, réalisées au départ dans un souci d’objectivité et de compréhension se sont prises au piège du  » fétichisme mathématique « .

La céphalométrie reste un examen complémentaire statique qui va venir compléter et confirmer les résultats de l’examen clinique qui seul pourra prendre en compte les critères esthétiques et fonctionnels en étudiant toute la dynamique du visage.

BIBLIOGRAPHIE

COUSIN : remarque sur quelques plans et lignes utilisés en céphalométrie téléradiographique. OF 43, T 1, p 225, 1972.

PHILIPPE : la position des incisives d’un individu ne doit pas être déterminée par la céphalométrie. OF 65, T 2, p 309, 1994.

BENHAMED : la céphalométrie actuelle, aide au diagnostic. OF 66, T 2, p 173, 1995

VION : de l’utilisation raisonnée de certains points anatomiques utilisés en téléradiographie latérale. OF 46, p 193, 1976