De son cabinet de Barcelone, le professeur Pedro Planas a durant toute son existence défendu sa conception de l’équilibre dentaire.

Selon lui, la spécialisation orthodontique représentait une entrave à la conduite du diagnostic, voire à celle du traitement. Son argumentation était simple ; un diagnostic ne peut être réellement étiologique quand il est officieusement limité par des paramètres trop statiques, trop normés. En d’autres termes, il existe, pour Planas, une logique fonctionnelle à toute dysmorphose : la dysmorphose constatée n’est que la conséquence d’un déséquilibre de la dynamique fonctionnelle et ne peut être imputée qu’à lui seul.

Ainsi, modifier la position d’une dent revient à traiter une conséquence et non la cause.

De telles conceptions ont peut-être rapproché Pedro Planas de Claude Bernard, mais l’ont radicalement opposé aux pères de l’orthodontie moderne. Son refus du compromis lui a conféré un statut d’hérétique, qu’il n’était pas sans cultiver d’ailleurs.

Aussi, est-il intéressant de connaître cet autre courant scientifique de l’orthodontie, baptisé de manière plus vaste « Réhabilitation Neuro-Occlusale » par son auteur et s’articulant de manière quasi-dialectique autour du duel équilibre – déséquilibre.

Selon Planas : « Tous les problèmes de notre système stomatognathique, sauf rares exceptions, ont pour cause l’impotence fonctionnelle masticatrice provoquée par l’insuffisance des contraintes mécaniques engendrée par notre régime alimentaire civilisé.  » C’est sur ce principe qu’il a imaginé la Réhabilitation Neuro-Occlusale (RNO) dont la thérapeutique consiste à provoquer l’excitation des terminaisons nerveuses articulaires et parodontales afin d’entraîner des réponses de développement. La RNO se fonde donc sur la découverte de l’endroit, du moment et du type d’excitation des récepteurs pour obtenir des réponses équilibrées.

L’EQUILIBRE FONCTIONNEL (ou la conception du développement idéal)

En temps que médecin, Planas a justifié le bien-fondé scientifique de sa méthode en abordant de manière précise les différents stades de développement de l’appareil manducateur.

L’embryologie et Planas

Du point de vue embryologique, nous savons que la mandibule naît de la fusion de 2 bourgeons, vascularisés et innervés de manière distincte. Cette fusion, futur 1er arc, a lieu dès la fin de la 5ème semaine.

Au niveau maxillaire, 3 bourgeons vont fusionner.

Le bourgeon frontal initialement déterminé par l’éminence proencéphalique, est à l’origine du développement des bourgeons nasaux internes et externes.

Au cours de la 6ème semaine, les 2 bourgeons maxillaires vont fusionner avec les bourgeons nasaux, conférant ainsi une triple origine à l’entité maxillaire, avec ici également des vascularisations et innervations différentes.

Ainsi Planas distingue-t-il différents groupes de récepteurs neuraux (Dents-parodontes) :

• Au maxillaire, 3 groupes correspondant aux 3 bourgeons,

2 latéraux (Molaires et prémolaires),

1 central (Incisives)

• A la mandibule, 2 groupes correspondant aux 2 hémi-arcades

Les lois de Planas reposent sur cette distinction.

En effet, les stimuli provoqués lors de la mastication, soit rappelons-le en moyenne une heure par jour, vont engendrer des réponses, selon Planas, au niveau de la totalité‚ du groupe dento-parodontal excité, pendant les 23 heures où la denture est au repos.

(3 groupes dento-parodontaux maxillaires, 2 groupes dento-parodontaux mandibulaires)

Conséquences :

• A la mandibule par exemple, l’excitation fonctionnelle d’une ou plusieurs dents d’une hémiarcade produit une réponse de croissance verticale de toutes les dents de cette hémiarcade, croissance qui sera neutralisée par le contact occlusal du maxillaire antagoniste s’il existe.
• une malposition ou une lésion parodontale localisée est le reflet d’une excitation excessive ou au contraire insuffisante non pas de l’organe dentaire seul mais du groupe de récepteurs concerné par le jeu de la dynamique masticatoire.

La génétique et Planas :

Planas introduit dans ce chapitre la notion de Biotype. Le biotype est  » un caractère individuel, génétique et invariable ».

En fait, le déséquilibre fonctionnel s’exprimera de manière plus ou moins exacerbée ou parfois totalement différente selon le biotype de l’individu.

La réponse à la thérapeutique utilisée pourra également varier.

En fait, la classification biotypique de Planas, malgré une terminologie empreinte d’embryologie médicale, se rapproche beaucoup de la conception de classification homéopathique.

Ici encore, l’empirisme du clinicien prédomine.

Planas distingue 4 biotypes : 2 dits positifs et 2 dits négatifs.

• Premier biotype positif, le biotype mésoblastique (ou biotype cottonesque)

Dans ce biotype, il y a prédominance des tissus du feuillet mésoblastique : muscles striés, squelette, cœur, vaisseaux, sang, reins, glandes surrénales et gonades. Ces individus sont dotés d’un squelette robuste, d’une grande force musculaire, d’une activité génitale marquée, d’un bon développement des voies respiratoires et sont peu sujets aux inflammations. Ils sont forts, infatigables, apprécient les aliments, les boissons fortes. De tendance nomade, ils aiment la vie à l’air libre. Leur crâne est bien développé , les formes brachycéphaliques dominent et les bases apicales des maxillaires sont larges.

En cas d’insuffisance fonctionnelle, ce biotype ne présente pas d’endognathie importante, pas de proalvéolie, ni de grande distoclusion inférieure (Cl II), pas de respiration buccale. On note chez lui un degré plus ou moins important de supraclusion incisive.

Ce biotype a une denture à hautes cuspides et il possède le potentiel musculaire nécessaire à leur abrasion. Mais, si cette puissance n’est pas utilisée au maximum, ce qui est le cas avec l’alimentation moderne, l’insuffisance fonctionnelle crée, à l’âge adulte, des lésions parodontales graves liées à des interférences occlusales pathologiques dues à l’insuffisance d’abrasion.

• L’autre type « positif », dit chordoblastique, est caractérisé par « un développement harmonieux des 3 feuillets » et illustré par l’individu équilibré, tant au plan émotionnel qu’au plan physiologique.

Les deux types négatifs, au pronostic défavorable, notamment en ce qui concerne l’avenir parodontal du sujet, sont appelés ecto et endoblastiques.

• Le biotype ectoblastique est ainsi nommé par allusion à la prédominance des dérivés de ce feuillet : épiderme, système nerveux central et périphérique, épiphyse, médullo-surrénales… Ici, la musculature striée, le squelette et l’appareil masticatoire sont hypodéveloppés, la respiration est souvent buccale.

D’un point de vue squelettique, le sujet ectoblastique est plutôt dolichocéphale et rétrognathe.

Les dents sont grandes mais leurs cuspides peu marquées et peu exposées à l’abrasion vue la faible puissance musculaire décrite.

• Le biotype endoblastique est illustré par l’individu où la fonction digestive est prédominante. Obèse et atone, il s’agit souvent d’un brachycéphale qui, dixit Planas, « possède une mastication de type herbivore ».

Le développement selon PLANAS :

Dans ce registre, Planas démontre d’une manière très séduisante, car très logique et très claire, le bien-fondé de la théorie selon laquelle  » le système stomatognathique se développe à partir de deux stimuli, génotypique et paratypique, dont l’association constitue le phénotype. » Le stimulus est sans aucun doute le maître mot sur lequel repose toute la conception planassienne.

A la naissance

Fonction respiratoire

Le contrôle de l’amplitude des mouvements thoraciques ainsi que leur rythme, le développement « tridimensionnel » des fosses nasales (Base de la voûte palatine), comme celui des sinus maxillaires sont conditionnés, chez le nouveau-né par la respiration nasale.

Si celle-ci est perturbée, et donc si les stimuli qu’elle entraîne, ne peuvent s’exprimer au niveau des terminaisons nerveuses situées dans les fosses nasales, une adaptation s’organise certes pour des raisons de survie, mais non sans conséquences sur le développement de l’ensemble stomatognathique.

En effet une respiration buccale de suppléance va se mettre en place provoquant une ouverture buccale permanente avec une position basse et antérieure de la langue qui ne va plus jouer son rôle de matrice fonctionnelle dans le développement transversal du maxillaire.

La succion

Planas était naturellement un farouche défenseur de l’allaitement au sein et il travaillait sur la conception d’un biberon dont la tétine imposerait au nourrisson un effort de succion comparable. Cette sollicitation musculaire est à ses yeux nécessaire au développement harmonieux des maxillaires et des A.T M.

Planas insiste aussi sur le développement du « crâne facial ». Celui-ci, volumétriquement inférieur au « crâne céphalique » à la naissance, voit sa croissance conditionnée à trois fonctions, respiration nasale, alimentation au sein puis mastication.

Dès l’éruption des premières lactéales

Lors de la lactation, la mandibule a un mouvement exclusivement antéro-postérieur entraînant ainsi un développement dans cette direction des maxillaires.

L’éruption des incisives, premières lactéales, va limiter la fréquence et l’amplitude des mouvements de propulsion-rétropulsion et favoriser l’expression des « premiers pas » vers la mastication et la latéralité.

La mastication suppose préhension, incision, trituration, broyage, insalivation des aliments, puis déglutition. Pour cela, nous sommes dotés d’un mécanisme très complexe qui doit être excité fonctionnellement pour se maintenir en état. Cette excitation est fournie :

• par les mouvements antéro-postérieur des ATM, dus à la contraction des muscles ptérygoïdiens, masseters et temporaux.
• par les frottements occlusaux de toutes les dents, qui se transmettent au parodonte.

Pour que cette excitation se produise, il est nécessaire que toutes les dents inférieures frottent contre toutes les supérieures, dans les mouvements de latéralité mandibulaire, aussi bien à droite qu’à gauche, et cela aussi bien du côté travaillant que du côté balançant. Les sillons et les cuspides de forme arrondies au moment de l’éruption ont été merveilleusement disposées par la nature, pour que par l’usage, des facettes se créent, qui se transforment en plans de glissement.

Les mouvements mandibulaires de latéralité sont guidés par les canines et par les trajectoires condyliennes. Voilà, pour Planas, le véritable équilibre occlusal.

Au fur et à mesure des éruptions de lactéales, l’abrasion, autre concept important pour Planas, sera nécessaire à l’expression d’une course mandibulaire optimum.

Toute supraclusion incisive freine bien-sûr cette course et la limitera immanquablement à une latéralité stricte, avec des effets iatrogènes sur le développement des A.T M.

Dès l’éruption des premières définitives

L’apparition des premières dents définitives, à savoir les premières molaires, va déterminer en quelque sorte la dimension verticale qui conditionnera plus tard le recouvrement incisif, normal ou excessif.

Il est à noter que l’occlusion lactéale et son degré de normalité selon Planas (bout à bout incisif et abrasion entraînant un plan d’occlusion quasi horizontal) auront préalablement établi les fondations de la denture définitive, tout comme respiration nasale et alimentation au sein avaient établi celles de l’occlusion lactéale et des premiers mouvements de latéralité.

Le développement vertical des molaires et prémolaires

Les véritables mouvements fonctionnels pour Planas sont les mouvements de latéralité. Les frottements occlusaux des dents mandibulaires ( » Activatrices ») contre les dents maxillaires ( »Réceptrices ») vont engendrer lors de la mastication d’aliments suffisamment  »durs » une excitation des A.T.M. et du parodonte.

Plus précisément, cette excitation concernera tel ou tel groupe maxillaire (incisif, latéral droit ou latéral gauche) ou mandibulaire (droit ou gauche).

Il suffit qu’une dent soit excitée pour que toutes celles de son groupe le soit, ceci entraînant une réponse de croissance de l’ensemble de ce groupe.

C’est de cette observation qu’est né l’équiplan.

Le développement vertical des incisives

De façon générale, si la mastication est unilatérale pendant une période longue, les incisives supérieures et plus spécialement la latérale du côté opposé au côté travaillant, a tendance à s’égresser (Loi de la diagonale de THIELEMAN ou loi de dysfonctionnement de PLANAS).

En fait, c’est tout le groupe incisif qui s’égresse, mais du côté orbitant, les interférences occlusales vont vestibuler l’incisive latérale.

Le développement de la situation du plan occlusal

Pour Planas, du côté travaillant, le plan occlusal a tendance à se relever dans sa partie antérieure et s’abaisser simultanément du côté orbitant au niveau antérieur également.

Si la mastication est bilatérale, ces mouvements alternatifs à droite et à gauche de montée et de descente vont aboutir à une situation correcte et équilibrée du plan d’occlusion. C’est là, la condition capitale et indispensable au maintien de l’équilibre permanent du système stomatognathique.

L’occlusion et PLANAS

A la lecture des précédents paragraphes, il est clair que seule l’observation de la dynamique mandibulaire et la mise en évidence de ses limites fonctionnelles va permettre au praticien de trouver les voies originelles de la dysmorphose. (pour Planas, la téléradio et la céphalométrie ne servent à rien)

C’est la raison pour laquelle l’étude de l’occlusion dynamique, sur laquelle nous le verrons, Planas va baser toute sa démarche diagnostic, vient naturellement conclure cette première partie et introduire la seconde.

L’A.T.M.

Comme nous l’avons précisé antérieurement, la mastication bilatérale, où chaque côté est alternativement travaillant ou orbitant, est indispensable au développement harmonieux des deux maxillaires.

Du côté orbitant, la musculature propulsive est plus sollicitée, ceci entraînant un développement important de l’hémi-mandibule correspondante (Distance condyle-symphyse).

D’autre part le condyle peut effectuer sa course horizontale et la pente condylienne est normale.

Par contre, du côté travaillant, le condyle travaille exclusivement en rotation, les propulseurs s’expriment beaucoup moins et l’hémi-mandibule est nettement moins développée, l’angle goniaque plus fermé.

En cas de mastication unilatérale, le côté balançant est donc en classe I et le côté travaillant , où l’hémi-mandibule s ‘est moins développée, en classe II.

A plus ou moins long terme, la mastication unilatérale entraînera des problèmes articulaires.

La forme d’arcade

Selon Planas, pour être physiologique, l’arcade mandibulaire humaine doit avoir une forme que nous appelons carrée, c’est à dire qu’entre les bords mésiaux des canines, les incisives sont pratiquement en ligne droite ou sur une courbe légèrement concave en arrière. De chaque côté, à partir du bord distal des canines, les prémolaires et les molaires sont situées symétriquement, sur des lignes droites légèrement divergentes vers l’arrière.

Pour Planas, seule une mandibule bien modelée, selon sa forme d’arcade préconisée, fonctionnant à droite et à gauche, peut travailler de manière équilibrée et modeler une belle arcade maxillaire sans risque de récidive.

Sens transversal ou l’Angle Masticatoire Fonctionnel de Planas

L’AFMP. est l’un des éléments fondamentaux dans la démarche diagnostic en R.N.O.

Il s’agit d’évaluer les 2 angles, droit et gauche, matérialisés par l’horizontale d’une part et les pentes exprimant, de chaque côté, les courses mandibulaires droites et gauches, la pointe des triangles étant matérialisée par le point incisif inférieur.

En fait, PLANAS dit utiliser un point mandibulaire quelconque.

Dans l’idéal, les 2 angles sont égaux, témoignant ainsi de la bilatéralité de la mastication.

En denture lactéale comme en cas d’abrasion totale du système dentaire, ces deux angles sont nuls.

En cas de mastication unilatérale, l’angle le plus petit sera constaté du côté travaillant.

Ainsi, faut-il surtout comparer les valeurs des A.F.M.P. l’un par rapport à l’autre.

Il faut noter que Planas a toujours été un farouche opposant à la protection canine.

Pour lui, l’obtention de l’équilibre parfait en fonction masticatrice exige la possibilité pour la mandibule d’effectuer ses mouvements en latéralité de manière symétrique et sans entrave.

Or, pour Planas, la protection canine était une hérésie car d’une part, cette dent était exposée alors à des problèmes parodontaux (compte tenu d’une sollicitation maximum) et, d’autre part, la latéralité parfaite s’en trouvait entravée (la course mandibulaire matérialisée par l’a.f.m.p. devenant une ligne brisée et non une ligne droite).

Sens vertical et sens sagittal

La recherche de la relation centrée est l’une des premières démarches de Planas lors de l’examen clinique (le deuxième étant l’évaluation des AFMP.).

Pour lui, comme pour les occlusodontistes les plus dogmatiques, la relation centrée doit coïncider parfaitement avec l’occlusion habituelle, soit l’intercuspidation maximum.

Dans le cas où il n’y a pas coïncidence, Planas utilise le terme de «Double occlusion ».

En fait, c’est ici qu’intervient La Loi de Hauteur minimale.

D’après celle-ci, la mandibule, en cas de double occlusion, est contrainte d’effectuer, à partir de la relation centrée, des mouvements en latéralité comme en propulsion, afin d’obtenir l’intercuspidie maximum dictée par la dimension verticale minimale obtenue quand il existe un engrènement dentaire optimum certes, mais iatrogène pour les ATM.

Il s’agira donc, en utilisant une thérapeutique adaptée, d’obtenir une D.V. minimale en relation centrée, et ce sans aucun compromis possible.

LE DESEQUILIBRE FONCTIONNEL ou la recherche de la thérapeutique étiologique

De l’examen clinique à l’établissement du diagnostic

L’examen clinique va surtout comporter deux phases essentielles : un examen des arcades au repos et un examen en fonction.

Ces deux phases feront suite à un interrogatoire du patient visant à connaître son hygiène de vie, éventuellement son passé médical et à définir son biotype.

Examen des arcades au repos

• En tout premier lieu, il existe un examen de la denture ; absences, dents cariées, dents soignées, dents douloureuses, prothèses iatrogènes éventuelles.

En effet, ces facteurs peuvent à eux seuls entraîner des habitudes antalgiques elles-mêmes génératrices de parafonctions indésirables.

• L’état parodontal sera également étudié. Pour Planas, celui-ci est un signe de dysfonction.. A l’opposé d’auteurs actuels pour qui une malocclusion ne peut qu’aggraver une pathologie existante, il estimait que la pathologie n’était que la conséquence de cette malocclusion et donc du déficit fonctionnel.
• Vient ensuite l’examen des arcades proprement dit. c’est à dire de chacune d’entre elles puis de l’occlusion statique.
• Pour Planas, l ‘arcade mandibulaire doit être « carrée », autrement dit, les incisives doivent être situées sur une même ligne droite afin que la mandibule puisse jouer le rôle  » du pilon écrasant une pression constante sur les parois du mortier, à la différence près que ce mortier qu’est le maxillaire supérieur n’est pas rigide mais plastique et réagit à ces pressions par une croissance modelante ».

Ainsi, les canines mandibulaires doivent être juste aux coins de ce carré, de telle sorte que la tangente passant par les faces vestibulaires du groupe prémolo-molaire doit coïncider avec celle de la face disto-vestibulaire de 33 ou 43.

Nous verrons plus tard que le premier objectif de Planas sera d’ailleurs d’aligner et de « carrer » cette arcade.

• Cet examen va aussi déceler les malpositions dentaires qui s’expliquent en R.N.O. par un déséquilibre fonctionnel et vont donc, à ce stade, permettre d’orienter ou de supputer les anomalies mises en évidence plus tard en fonction.
• En outre, Planas va mesurer largeur et longueur des 2 arcades (utilisation de l’ortomètre et du compas de Korkaus par exemple).

Les valeurs trouvées seront comparées à celles trouvées en cours et en fin de traitement.

• Enfin, Planas observait les rapports interarcades en occlusion habituelle d’abord ; classes canines et molaires et surplomb incisif pour le sens sagittal, existence ou non d’articulé inversé latéraux et de non correspondance des centres ou d’autres anomalies du sens transversal, supraclusie incisive ou béance dans le sens vertical.

Examen fonctionnel

Il est évident que nous arrivons ici à l’étape clef de la R.N.O.

Il faut souligner le grand sens clinique de PLANAS ainsi que son expérience exceptionnelle, cet examen est plus aisé à décrire qu’à accomplir. Certains signes peuvent être imperceptibles pour les praticiens. Or, pour PLANAS, rien ne doit être laissé au hasard.

La relation centrée

La première recherche va être celle de la relation centrée. Il faut rappeler que celle-ci est la référence absolue en R.N.O. Les compromis du Long ou Wide centric sont exclus.

Planas possédait une méthode certes peu douce mais néanmoins très efficace pour obtenir la R.C. : celle-ci consistait à effectuer, sur le patient détendu, de petits chocs au niveau de la symphyse, de manière répétitive, ce jusqu’au recul mandibulaire désiré.

Ensuite, il observait le rapport maxillo-mandibulaire obtenu.

Dans la majeure partie des cas, toutes les dents ne sont pas en contact dans cette position, notamment au niveau des  » zones de soutien » (P.M. + M.).

Aussi la mandibule doit-elle, à partir de cette position déterminée par le système nerveux central, dévier d’arrière en avant et/ou latéralement, afin qu’il puisse avoir occlusion fonctionnelle nécessaire à la fonction masticatrice, même si celle-ci entraîne une souffrance condylienne ; c’est ce que Planas appelle l’existence de « la double occlusion».

Ce trajet occlusion centrée-occlusion fonctionnelle s’explique pour Planas par la recherche spontanée pour le maxillaire inférieur de « la hauteur minimale »(Loi de la Hauteur Minimale).

Cette observation des  »micro-ajustements » mandibulaires s’effectue à l’aide de papier articulé (Très utilisé par Planas) et nécessite beaucoup d’attention et de précision.

La latéralité

La suite de l’examen fonctionnel consiste en l’observation des mvts de latéralité :

– Contacts et frottements occlusaux ;

– Absence de contacts ;

– Interférences et mastication en « charnière ».

– Tonicité musculaire.

Planas étudie à ce stade la protection, canine ou de groupe, ainsi que la pente incisive responsable (Ou signe) d’une mastication en « charnière ».

Ici aussi, le papier articulé permettra d’objectiver les contacts travaillants et orbitants.

 » Il est indispensable qu’il existe un équilibre occlusal, c’est à dire des mouvements de latéralité sans à coups en occlusion centrique, et un contact aussi bien en travail qu’en balance » P. PLANAS

L’étude de la latéralité va naturellement précéder la mise en évidence de ces indicateurs que sont les Angles Fonctionnels Masticatoires de Planas.

Les A.F.M.P.

Comme nous l’avons décrit antérieurement, Planas utilise un point mandibulaire, souvent le point interincisif inférieur.

Si lui-même utilisait une banale sonde pour estimer les 2 A.F.M.P., il préconisait l’emploi d’un appareil d’enregistrement, plus précis, constitué d’un stylet placé au niveau du point incisif inférieur et doté d’une extrémité traçante qui matérialisera les 2 courses en latéralité sur une plaque de plexiglass préalablement fixée au visage du patient.

Il est indispensable de demander au patient d’effectuer les mouvements de latéralité en conservant le maximum de contacts dentaires. Il faut noter que le patient est en occlusion fonctionnelle au départ de l’évaluation des A.F.M.P.

Il faut souligner que l’évaluation des A.F M.P. possède surtout une valeur qualitative ; sont-ils égaux ou différents, le cas échéant, quel est le plus grand des 2.

Il existe cependant un intérêt quantitatif ; en effet, plus l’âge augmente et donc plus le degré d’abrasion de la denture (Définitive ou lactéale) est important, plus les valeurs trouvées tendront vers 0°.

Il faut noter que les valeurs trouvées seront reportées ultérieurement sur l’articulateur.

L’exploration radiologique

Compte tenu de l’opposition proverbiale de Planas à l’égard de la céphalométrie radiologique, la séméiologie radiologique sera réduite à l’observation de rétro-alvéolaires (estimation de la dimension des dents permanentes non-évoluées) et à celle de la panoramique.

Celle-ci va permettre de dépister d’éventuelles agénésies ou surnuméraires, ainsi que d’observer les formes condyliennes.

La phase gnathostatique

L’objectif de cette phase est double :

• Obtenir des moulages d’arcades orientés selon les 3 sens de l’espace ; PSM, plan horizontal de CAMPER, plan frontal perpendiculaire au plan de Camper et passant par les tragions ;
• Etablir une fiche gnathostatique, véritable dossier du patient qu’il est facile d’archiver et de transmettre aux confrères et qui constitue une référence consultable en cours de traitement.

Les moulages gnathostatiques

Si l’utilisation de l’alginate est possible, Planas lui préférait celle d’une pâte thermoplastique, type Stents, surtout chez les enfants très jeunes dont le moindre écoulement de matériau provoque nausées et larmes.

Le montage sur gnathostat

Après réalisation des moulages au laboratoire (dupliqués), vient l’étape du montage sur gnathostat.

Cet appareil est constitué de plusieurs pièces :

• Le porte-occlusion ;
• L’arc facial permettant de repérer les tragions, les gonions, l’ophrion, le point sous-nasal et le gnathion.
• Le gnathostat proprement dit, à savoir le dispositif portant les moulages sur 2 platines.

Dans un premier temps, s’effectue la prise de l’occlusion sous sa forme fonctionnelle et non centrée. Il existe plusieurs tailles de porte-occlusion (dont il faut contrôler que la tige fait bien 15° avec le plan occlusal) : le mieux adapté au cas sera garni dans sa partie évidée de pâte thermoplastique puis placé entre les arcades puis refroidi, contrôlé et replacé en bouche.

L’arc facial est ensuite adapté aux différents points, après avoir été fixé à la tige du porte-occlusion.

Vient enfin l’étape laboratoire où le montage arc facial-porte-occlusion sera reporté sur le gnathostat possédant les différents emplacements prévus à cet effet. Avant de fixer les moulages aux platines (Avec du plâtre naturellement), il faut établir la fiche gnathostatique.

Les moulages gnathostatiques obtenus seront donc orientés de la manière suivante :

– Le bord inférieur du moulage maxillaire supérieur coïncide avec le plan de Camper.

– Le plan sagittal médian est celui du patient ;

– La paroi postérieure est à 3 cm d ‘un plan frontal passant par les tragions.

L’orientation par rapport au plan de Camper est très importante.

En effet, ce plan est normalement parallèle au plan d’occlusion. En R.N.O., on observera, s’il existe, l’angle virtuel formé par ces 2 plans.

En fonction de l’orientation de cet angle, Planas met en évidence une neutrocclusion (Soit une classe squelettique I), une distocclusion (Soit une classe II), ou une mésiocclusion (Soit une classe III).

Nous verrons plus tard que les plaques à pistes seront construites en fonction de ce constat et en vertu de la loi de dimension verticale minimale.

Une dernière étape sera le quadrillage des 2 moulages, pris en vue occlusale, grâce au symétrographe, afin d’objectiver les asymétries.

La fiche gnathostatique

De prime abord, cette fiche a quelque chose de complexe, tant dans sa conception que dans sa lecture. Etablir cette fiche s’effectue en 2 étapes, sur du papier millimétré où sont représentés un axe des abscisses et un axe des ordonnées.

Dans un premier temps sont mesurées sur le visage du patient et au pied à coulisse, les distances ophryon sous-nasal et sous-nasal gnathion. Celles-ci seront ensuite reportées sur l’axe des ordonnées, le point sous nasal étant placé au niveau 0.

Ces mêmes distances sont mesurées sur le montage gnathostatique en partant des pointes des tiges de positionnement.

Ainsi, ayant reporté des premières mesures prises sur un plan frontal, ces secondes valeurs introduisent une composante sagittale, reportée sur la fiche.

Enfin, le plan transversal est également transposé par un moyen plus prosaïque ; la fiche sera fixée au gnathostat par un dispositif idoine et les pointes correspondant aux gonions et au gnathion perceront la feuille, les « trous » obtenus seront repérés par des points tracés ultérieurement. On obtient alors un triangle.

Ainsi lire une fiche gnathostatique une première fois peut paraître complexe du fait de la représentation des 3 dimensions sur un même plan.

La mise sur articulateur

Pour certains auteurs et praticiens, la mise sur articulateur sera une étape sujette à caution. Il y existe en effet une part conséquente de ce que l’on appelle en espagnol  »l’Ojometro », à savoir le  »pif », ou encore le « coup d’oeil ».

L’articulateur utilisé est muni d’une pièce supplémentaire appelée « L » de Planas : c’est là son unique différence technique. Le rôle de ce « L » sera de matérialiser le plan de Francfort et s’appuiera en toute logique sur le tragion (Voir schéma) ; le plan de Francfort sera en effet la référence d ‘orientation des moulages sur articulateur et la partie horizontale de cette pièce (Soit matérialisant ce plan) sera placée parallèlement à la table de travail.

La grande particularité du montage est le réglage des pentes condyliennes.

Une fois donc les moulages (En occlusion centrée) repositionnés sur l’articulateur, l’arc facial retiré, il va falloir programmer les amplitudes des différents mouvements masticatoires.

Planas n’attachait aucune importance à la valeur de l’angle de Bennett.

Sa préoccupation était de transposer exactement la situation constatée en bouche sur l’articulateur. Aussi, est-ce par observation, bouche du patient à quelques centimètres de l’articulateur, que les valeurs de pentes condyliennes seront estimées.

Premièrement, un côté est choisi arbitrairement, devient travaillant pour la circonstance et va ainsi aider à déterminer la pente de l’autre.  » Au coup d’œil », ce côté travaillant réglé est fixé et la valeur de la pente condylienne côté balançant peut être lue et déterminée. Ensuite, la même chose est réalisée de l’autre côté.

La pente incisive sera, elle, réglée en fonction des A.F.M.P.

Il faut noter, à propos de la propulsion incisive, que Planas s’intéresse en fait à la latéro-propulsion mise en évidence lors de la recherche des A.F.M.P.. Pour lui, la propulsion pure n’est en quelque sorte pas physiologique car elle n’existe jamais en temps que telle au cours de la fonction masticatoire.

En R.N.O., le terme de séméiologie prend donc son véritable sens d’étude des signes.

Cette étape, peut-être un peu lourde, conduit à un diagnostic certes fonctionnel , mais centré sur la fonction masticatoire stricte et plus particulièrement sur l’occlusion dynamique dentaire.

Aussi, nous allons voir que l’arsenal thérapeutique de Planas va être totalement en accord avec cette conception. Il ne faudra jamais contraindre les dents comme dans les techniques multi-attaches mais rendre la fonction bilatérale possible pour aboutir à l’harmonie dento maxillaire.

La thérapeutique en R.N.O.

Les meulages sélectifs en denture lactéale

D’un point de vue pratique, ce sont les moins mutilants, vue la caducité de la dentition, mais aussi les plus délicats à effectuer compte tenu du très jeune âge du patient.

Le but de ces meulages sera donc de corriger des interférences occlusales objectivées par l’examen sur articulateur.

Dans un premier temps, la double occlusion sera corrigée, si elle existe. L’objectif suivant sera l’égalisation des A.F M.P. droit et gauche afin de permettre une mastication alternée.

Les meulages en denture lactéale sont aussi utilisés pour modifier, dans le sens antéro-postérieur, l’orientation du plan occlusal par rapport au plan de Camper.

Ils sont alors jumelés à la mise en place de composites sur les faces occlusales de certaines dents pour réaliser ce que Planas appelle les pistes directes.

Dans certains cas en effet, le meulage sélectif serait trop délabrant et mettrait à nu la dentine. Les pistes directes sont alors indiquées.

Principes des plaques à pistes

 » Mes appareils agissent par présence  » Pedro Planas. A ce titre, il convient de qualifier réellement les appareils de Planas en général et les plaques à pistes en particulier de fonctionnels.

Comme le souligne J. KOLF, « il s’agit d’un dispositif qui vient interférer dans un système biologique générateur de croissance ».

L’originalité des plaques à pistes (inspirées à Planas par l’appareil d’ANDRESEN) va être de lever les entraves au jeu fonctionnel afin de permettre l’expression optimale de la croissance des maxillaires.

Les effets orthodontiques sont ainsi induits mais jamais provoqués. Les dents sont absolument libres de toute contrainte lors du port de l’appareil .

Les vérins situés sur les plaques ne sont présents que pour compenser l’expansion transversale obtenue.

D’après CHATEAU, elle atteint des amplitudes de l’ordre de 11mm pour les apex supérieurs et de 7mm pour les apex inférieurs, car il s’agit d’un réel développement des bases apicales.

Il existe également une possibilité de correction des déséquilibres sagittaux.

Pour cela, Planas va donner une inclinaison antéro-postérieure à l’interface des pistes, classiquement parallèle au plan de Camper.

Ainsi, en vertu de la loi de dimension verticale minimale, l’orientation donnée va induire une propulsion ou une rétropulsion selon le cas.

On peut aussi donner à l’interface des pistes une inclinaison dans le sens transversal.

Celle-ci sera unilatérale car l’intérêt est en fait d’augmenter un A.F.M.P. afin de changer le côté fonctionnel masticatoire.

Dans les cas de classes II, PETROVIC souligne l’activité contractile à répétition des ptérygoïdiens latéraux chez les porteurs d’appareillages de Planas : contraction – contact incisif – inhibition – recul mandibulaire – recontraction – etc.

Il écrit : « Cette activité contractile à répétition, en sollicitant aussi un supplément d’activité itérative du frein ménisco-condylien, provoque un supplément de croissance du cartilage condylien, et, par voie de conséquence, un supplément de croissance au niveau du bord postérieur de la br. montante. Autrement dit, on aura un supplément d’allongement de la mandibule. » PETROVIC poursuit en évoquant l’existence d’une stimulation supplémentaire par le jeu de la latéralité permis par le même appareillage.

Au plan technique, le réglage de la hauteur des pistes est le point le plus délicat. Il faut en effet conserver les contacts occlusaux qui transmettent aux récepteurs parodontaux ainsi qu’aux A.T .M. la « nouvelle donne » fonctionnelle permise par le jeu des pistes.

Il n ‘y a pas perte mais modification de la mémoire occlusale. Sauf cas particuliers, la dimension verticale avec appareils est ainsi toujours égale à la DV d’occlusion.

Les plaques à pistes ne seront retirées qu’au moment des repas, phase lors de laquelle a lieu le «stimulus nerveux physiologique de la mastication », stimulus dont la réponse morphogénétique s’exprimera lorsque les plaques sont de nouveau en bouche.

Il faut noter qu’il existe un certain nombre d’auxiliaires, bielles, ressorts d’Eschler, etc, adaptables aux plaques à pistes et utilisés quand l’incitation mandibulaire à la pro ou rétropulsion doit être renforcée.

L’Equiplan

L’Equiplan est en fait un auxiliaire possible, même s’il s’agit du plus illustre des dispositifs mis au point par Planas. CHATEAU en a d’ailleurs fait l’une des pièces de son propulseur.

Pour comprendre le principe de l’Equiplan, il faut revenir à l’embryologie et plus précisément à la participation des différents bourgeons dans l’édification des maxillaires.

Si le bourgeon nasal int. préfigure à lui seul l’emplacement du futur secteur incisivo-canin maxillaire, ce même secteur dentaire possède une double origine à de la mandibule.

Par conséquent, toute stimulation des incisives et canines inférieures entraîne une réponse morphogénétique étendue aux secteurs prémolo-molaires de cette arcade. On obtient donc une croissance verticale mandibulaire limitée aux secteurs latéraux.

La correction d’une supraclusion incisive sera obtenue par horizontalisation du plan occlusal mandibulaire et la « libération » des secteurs latéraux permettra une correction extemporanée d’une distocclusion, le cas échéant.

Thérapeutique de la première année

Le nourrisson allaité au sein pendant un an environ ou jusqu’à l’éruption de ses incisives, aura très naturellement corrigé sa rétromandibulie néo-natale physiologique et respirera par le nez.

Si, par contre, il est nourri au biberon en totalité ou partiellement, sa rétromandibulie persistera, au moins en partie, et en outre, les risques de respiration buccale seront accrus.

Hélas, il n’existe pas actuellement de procédé d’allaitement artificiel capable d’engendrer les mêmes stimuli que le sein maternel.

Quant à la respiration buccale, compte tenu de son rôle pathogène, il est capital de la corriger le plus rapidement possible pour maintenir en fonction les centres qui, dans le nez, maintiennent la respiration physiologique. Dans ce but dès qu’on s’aperçoit que le bébé a perdu la ventilation nasale, nous construisons un obturateur en matériau mou qui, sous forme d’une lame de 2mm d’épaisseur, se découpe de façon à s’adapter derrière les lèvres et les joues, devant les dents et jusqu’au fond des vestibules. La plaque est placée dans la bouche de l’enfant pendant son sommeil. Pour éviter son rejet, on peut coller un peu de sparadrap sur la peau.

Selon Planas, la succion de doigts est beaucoup moins fréquente chez les enfants nourris au sein.

Il faut par dessus tout éviter l’installation de cette mauvaise habitude, source de déformations qui seront peut-être difficiles à traiter .

Planas conseille parfois de mettre sur le bras, un tube de carton fixé par quelques épingles à la chemise ou au pyjama, pour empêcher l’enfant de plier le coude.

En résumé, la seule véritable prophylaxie pendant la première année est l’alimentation au sein jusqu’à l’éruption des incisives, ainsi que le maintien de la respiration nasale physiologique.

Thérapeutique en denture temporaire : moment privilégié de la réhabilitation neuro-occlusale

Cette thérapeutique en denture temporaire aboutit, en effet, à une véritable prophylaxie du problème parodontal ou des parodontopathies et constitue la prophylaxie ou la thérapeutique précoce des malpositions dentaires ou des malocclusions.

En denture temporaire, nous pouvons classer les lésions d’origine fonctionnelle en :

• atrophies du 1er degré
• atrophies du 2e degré
• atrophies du 3e degré
• occlusions croisées
• hypertrophies mandibulaires
• infraclusions incisives.

A ce stade de la dentition, les dispositifs uti1isables dans un but de réhabilitation neuro-occlusale sont :

• les pistes directes en composites,
• les plaques Planas avec leurs pistes.

Atrophie du premier degré en denture temporaire

L’enfant se présente avec une denture d’aspect normal en occlusion centrique, et avec une intercuspidation molaire correcte.

L’analyse gnathostatique nous montre une symétrie parfaite et un plan occlusal parallèle au plan de Camper. Mais l’analyse fonctionnelle des mouvements de latéralité, nous montre que l’enfant ne sait pas réaliser ces mouvements. Pour les observer, il nous faudra obtenir que le patient se détende et essayer, à la main, d’imprimer des mouvements de latéralité à sa mandibule ; nous pourrons alors constater que les canines interdisent ce mouvement par excès de désocclusion, et qu’elles empêchent la mastication dans les positions latérales qui sont les positions véritablement fonctionnelles ; l’enfant réagit en mastiquant exclusivement en occlusion centrique ou avec un parcours très réduit. Les contacts nociceptifs des canines leur font modifier le «patron » de mastication et nous observons que les faces occlusales des molaires lactéales ne sont pas abrasées.

Le traitement de ces cas est le meulage sélectif.

Il faut au préalable enregistrer l’occlusion au papier à articuler mais en occlusion centrique seulement ; nous commencerons alors à travailler les versants distaux des canines inférieures.

Ensuite nous effacerons les marques que nous avons faites au maxillaire et à la mandibule, et nous recommencerons l’enregistrement en occlusion centrique mais, cette fois, en faisant glisser la mandibule à droite et à gauche. Nous éliminerons l’émail du bord mésial des canines supérieures jusqu’à ce que les AFMP soient très bas et nous regarderons si 1’enfant effectue alors spontanément ces mouvements de latéralité. Nous recherchons ensuite s’il n’y a pas de petits obstacles qui, s’ils existent, se situeront du côté travaillant sur les cuspides disto-vestibulaires des secondes molaires temporaires maxillaires. Les cuspides des secondes molaires temporaires mandibulaires peuvent également constituer des obstacles importants à ce mouvement du côté travaillant ; ce sont, par contre, les cuspides vestibulaires des molaires inférieures qui peuvent être en cause du côté balançant. Les traces laissées par le papier à articuler nous indiqueront également si un meulage des bords libres des incisives centrales et latérales supérieures dans leur partie distale est nécessaire.

Il faut se souvenir que, pendant ces meulages, nous ne devons P AS toucher aux cuspides d’appui en occlusion centrique, puisqu’il faut maintenir la dimension verticale. Nous créerons seulement des facettes de glissement pour supprimer la gêne fonctionnelle et autoriser les mouvements de latéralité avec des AFMP plats ou voisins de 0°.

Tous les trois mois, nous contrôlerons la denture du patient au papier à articuler.

Au second contrôle, on peut observer un contact prématuré des incisives dans les mouvements de latéralité. Ce phénomène est lié à la tendance propulsive de la mandibule depuis qu’elle se meut latéralement (en vertu de nos lois de développement , par excitation des ATM). Il nous faudra alors éliminer cet accrochage ou contact prématuré dans les mouvements de latéralité.

En agissant ainsi, surtout si nous avons commencé le traitement à deux ou trois ans, l’enfant parvient à l’âge de 5-6 ans avec une denture complètement plate, sans cuspide et avec, dans les mouvements de latéralité un frottement de toutes les dents mandibulaires contre les dents maxillaires c’est-à-dire une denture parfaitement mature avec un plan occlusal bien situé.

Atrophie du second degré en denture temporaire

Nous nous trouvons devant des patients âgés de deux ou trois ans présentant une endognathie supérieure et une rétromandibulie avec supraclusion incisive plus ou moins importante.

Une analyse des moulages gnathostatiques nous montre un plan occlusal non parallèle au plan de Camper. Prolongés vers l’arrière, les deux plans se croiseront, formant un angle plus ou moins ouvert en bas et en avant.

Compte tenu de la pathologie, la mandibule ne se déplace pas latéralement et les ATM ne sont donc pas excitées. Le tonus musculaire et les réflexes nerveux sont également en sommeil. Sans mouvements de latéralité ni frottement occlusal, le schéma masticatoire est mauvais et la croissance reste insuffisante.

Traitement par « pistes directes» en composites.

Dépistée précocement, et si elle n’est pas très importante, la rétromandibulie peut être traitée par notre technique des composites.

Avec ce moyen, il est possible, en surélevant et en élargissant la face occlusale de quelques dents et en meulant les dents antagonistes, de changer la situation du plan occlusal et de le rendre parallèle au plan de Camper.

On peut aussi dans une faible mesure l’orienter différemment de telle manière que, les deux plans prolongés se croisent vers l’avant suivant un angle très petit ouvert vers l’arrière.

La façon de procéder est la suivante : on demande au patient d’avancer la mandibule et de mettre ses incisives en bout à bout. Cette manoeuvre fait apparaître une infraclusion bilatérale au niveau des molaires temporaires.

Si, dans cet espace libre, nous imaginons un plan parallèle à celui de Camper , nous voyons que nous devons faire s’égresser la canine inférieure et peut-être meuler la canine supérieure, qu’il nous faut surélever la seconde molaire temporaire supérieure et quelquefois raccourcir l’inférieure ; quant à la première molaire il y aura à répartir l’augmentation de hauteur entre la supérieure et l’inférieure.

Après établissement des pistes directes, le plan occlusal est remonté en avant, d’où une propulsion mandibulaire automatique. Une fois les pistes directes installées, la distoclusion, est corrigée automatiquement, ainsi que le surplomb incisif.

Pour corriger les différences de développement transversal, on pourra s’aider, si nécessaire, de plaques Planas avec vérin d’expansion et pistes parallèles au plan occlusal obtenues avec les composites. Elles seront un peu plus hautes en avant qu’en arrière afin d’aider à la correction de la rétromandibulie par application de la loi de la dimension verticale minimale.

Dans les cas de dysharmonies transversales ou d’endognathies graves, nous ajouterons des vérins pour faire de l’expansion.

Dans les cas de biotype très négatif , nous serons obligés en outre de placer une bielle centraIe entre les deux appareils , ou deux bielles latérales selon ce qui convient le mieux au confort du patient.

Atrophie du troisième degré en denture temporaire

Si l’atrophie est encore plus importante – endognathie supérieure, forte rétromandibulie, et grande supraclusion incisive – nous aurons recours à l’utilisation de l’équiplan.

Il faut observer que les modifications s’effectuent presque exclusivement à la mandibule sous forme de croissance alvéolaire avec nivellement du plan occlusal inférieur.

Dans les très nombreux cas que Planas a traité Equiplan, qu’il s’agisse d’enfants de 2 ou 3 ans ou d’adultes de 15, 20 ou 40 ans, 1’arcade dentaire maxillaire ne s’est pratiquement pas modifiée. Toute la transformation a siégé à la mandibule, ce qui confirme les lois du développement du système stomatognathique selon Planas.

Avec l’installation de l’Equiplan et la mise en marche de la mandibule latéralement, les incisives centrales et latérales supérieures sont excitées et freinées simultanément grâce à la marche d’escalier dont ce dispositif est équipé, tandis que les prémolaires et molaires restent en inocclusion sans être excitées par les mouvements de latéralité.

En résumé, au maxillaire les zones excitées sont en même temps freinées et l’excitation n’atteint pas le reste de l’arcade. Il n’y a par conséquent pas de réponse de croissance.

A la mandibule, les choses se passent différemment. Les incisives inférieures sont excitées en permanence par l’Equiplan ; mais nous savons que l’excitation d’une incisive peut donner une réponse de croissance à toute l’hémiarcade homolatérale. Comme toutes les incisives sont excitées par l’appareil, la réponse de croissance intéresse les deux hémi-arcades. Le plan occlusal inférieur se nivelle donc contre le supérieur, aidé en cela par l’excitation des ATM qui, par l’intermédiaire de l’Equi-plan, obligent la mandibule à se mouvoir latéralement.

Cela se vérifie quel que soit l’âge du sujet, de 2 ans jusqu’à 60 ans et plus. Les phénomènes biologiques s’accomplissent depuis la naissance jusqu’à la mort. Avec l’âge ils perdent seulement de leur rapidité.

Après l’équiplan, nous sommes amenés parfois à utiliser des plaques à pistes et/ ou des meulages sélectifs.

Les occlusions croisées

Diagnostiquée précocement, l’occlusion croisée (latérale) est parmi les atrophies une des plus faciles à traiter ; mais, si on la néglige, on se heurte à des difficultés liées au risque de survenue de dystrophies irréversibles des bases osseuses.

Nous avons déjà dit que l’énergie de développement de la mandibule doit être recueillie par les maxillaires. C’est pourquoi la nature nous a dotés de faces occlusales telles, que les dents de l’arcade supérieure recouvrent les inférieures, afin que le mouvement de latéralité mandibulaire soit freiné et retenu par l’arcade maxillaire qui, en retour, a besoin de cette excitation pour se développer.

Quand, pour une raison quelconque, trouble postural par exemple, l’arcade inférieure est exagérément développée, l’occlusion centrique en intercuspidation maximale devient impossible. La mandibule trouve alors une occlusion avec une dimension verticale plus basse, au prix d’une latérodéviation droite ou gauche. Ce qui arrive en l’occurrence, c’est que la mastication se fera désormais du côté de la dimension verticale minima qui est toujours du côté de l’occlusion croisée.

Cette habitude étant prise et le schéma masticateur installé, tout le système va s’adapter à cette fonction pathologique avec l’excitation de l’ATM du côté opposé au côté mastiquant et, par conséquent, développement de cette hémi-mandibule qui, rapidement, s’installe en neutroclusion ou en mésioclusion.

Si nous avons la chance de diagnostiquer ce désordre précocement, nous ferons une exploration fonctionnelle avec du chewing-gum. Nous observerons alors que, si l’enfant est capable de déplacer facilement sa mandibule du côté croisé, il lui est beaucoup plus difficile, voire impossible, de la déplacer de l’autre côté, considéré pourtant comme le côté normal.

Il nous faut alors obtenir la relaxation mandibulaire puis , en guidant cette mandibule à la main, rechercher la relation centrée. Si, au cours de cette manoeuvre, nous essayons de faire coïncider la relation et l’occlusion centrées, nous butons sur un obstacle qui oblige la mandibule à se dévier, pour prendre une occlusion fonctionnelle, toujours dirigée du côté de la dimension verticale la plus basse. Notre premier geste sera alors d’éliminer les obstacles qui empêchent la coïncidence entre l’occlusion fonctionnelle et l’occlusion centrique.

Ce sont en général les canines du côté opposé à l’occlusion croisée qui sont à l’origine de cet obstacle. Nous les meulerons donc en premier. Si besoin est, nous meulerons également certaines cuspides vestibulaires des molaires temporaires impliquées dans cet obstacle.

Si le diagnostic a été précoce, ce simple meulage sélectif est suffisant et l’occlusion restera centrée, grâce à la récupération d’un cycle masticateur normal.

Nous devons maintenant faire une remarque thérapeutique très importante, valable pour tous les cas d’occlusion croisée.

Le côté qui ne fonctionne pas (non croisé), est celui du condyle balançant et donne une réponse de croissance plaçant l’hémi-arcade en normoclusion.

Au contraire, du côté de l’occlusion croisée (côté fonctionnel où le patient mastique), il n’y a pas d’excitation condylienne et l’hémi-arcade mandibulaire reste en distoclusion.

Après avoir équilibré ces dentures et les avoir rendues fonctionnelles nous devrons veiller à laisser la dimension de l’AFMP du côté opposé au côté croisé nettement plus basse, afin que le patient se mette (inconsciemment) à mastiquer de ce côté ; il rendra alors fonctionnels les muscles et l’ATM qui ne l’étaient pas. Un contrôle sera effectué tous les six mois pour surveiller l’évolution.

Quand le diagnostic est plus tardif, outre le meulage sélectif qui recentre la mandibule et rend fonctionnelle l’occlusion centrique, il y a lieu de placer des plaques à pistes pour élargir le maxillaire, puisqu’il est plus étroit que la mandibule ; mais nous donnerons aux pistes une inclinaison telle que, dans les mouvements de latéralité, les plaques étant installées en bouche, le patient acquiert une dimension verticale plus haute du côté croisé que de l’autre. De la sorte, la mandibule se déplacera plus souvent vers le côté opposé et excitera le condyle du côté croisé qui était jusqu’alors en état d’impotence fonctionnelle.

existe des cas encore plus graves où l’analyse fonctionnelle de la lésion révèle que le meulage qu’il faudrait faire du côté non croisé, pour recentrer l’occlusion, devrait être tellement important que nous atteindrions les pulpes. Dans de tels cas nous recourons aux composites polymérisables aux ultra-violets ou en lumière halogène afin de constituer ce que nous appelons des pistes directes. La manière de procéder est la suivante : après avoir obtenu la relaxation du patient, nous amenons la mandibule en occlusion centrique et nous supprimons par meulage les contacts prématurés de la quantité autorisée par la sensibilité dentinaire. Si nous maintenons la mandibule dans cette position de relation centrée nous observons que, du côté croisé‚ un espace libre demeure au niveau des molaires.

C’est cet espace libre que nous allons combler, par application de composites sur les faces occlusales, afin que la mandibule ne puisse trouver la dimension verticale minimale qu’elle rencontrait avant l’application. Cette dernière reste de la sorte centrée, avec une occlusion devenue à la fois centrique et fonctionnelle et avec un contact des faces occlusales entre elles dans les mouvements de latéralité.

Les hypertrophies mandibulaires en denture temporaire

Quand, pour des raisons très variées, comme une dysfonction, des amygdalites répétées, des désordres endocriniens, etc., la mandibule se développe plus que le maxillaire, la recherche d’une intercuspidation maximale, c’est-à-dire d’une occlusion fonctionnelle l’oblige à avancer. Ainsi s’établit une occlusion incisive inversée et souvent, simultanément, une occlusion molaire croisée uni ou bilatérale.

L’étude des moulages gnathostatiques précise l’orientation du plan occlusal.

Dans les hypertrophies mandibulaires en denture temporaire, le plan occlusal prolongé vers l’avant rencontre le plan de Camper en faisant un angle + ou – ouvert vers l’arrière.

Nous devons faire tout notre possible pour rendre ce plan occlusal parallèle à celui de Camper.

Quelle que soit l’étiologie de cette dysmorphose, le traitement devra être entrepris le plus précocement possible. Négligée, elle s’aggravera progressivement jusqu’à devenir irréversible à la fin de la croissance. Chez l’adulte, quelle qu’ait pu être l’étiologie ou la gravité de la lésion, seule la chirurgie pourra apporter une solution au problème esthétique, mais pas nécessairement au problème fonctionnel.

Le traitement préconisé comporte deux temps : le premier fait appel à un meulage sélectif qui a pour effet de récupérer les mouvements de latéralité et d’empêcher le patient de mastiquer avec des mouvements protrusifs qui excitent simultanément les deux condyles. En général, on devra meuler les deux canines inférieures et les faces occlusales des molaires temporaires supérieures, afin d’offrir la possibilité au plan occlusal de se paralléliser avec le plan de Camper.

Simultanément on installera des plaques simples ou avec vérins et pistes orientées dans un plan oblique en avant et en bas.

La plaque supérieure, sera équipée du ressort d’Eschler pour classe III.

Les plaques doivent s’ajuster en bouche de manière à ce que les pistes entrent en contact juste quand les bords des incisives sont en bout à bout.

La plaque inférieure portera un plan légèrement incliné derrière les incisives, ce qui évitera que s’établisse une supraclusion incisive inversée.

Munie de ces plaques, la mandibule pourra glisser librement à droite et à gauche sans rencontrer d’obstacle car, grâce aux pistes, les AFMP seront à 0°.

Chez des enfants de 2 ou 3 ans, quelle que soit l’étiologie, on peut réaliser un saut d’articulé en un ou deux jours ; et, chez les enfants un peu plus grands, en une semaine.

La plaque inférieure prend en charge 1’arcade mandibulaire ; son énergie de développement vers l’avant est freinée et enregistrée par le ressort d’Eschler qui la transmet aux maxillaires supérieurs en une traction vers l’avant.

Tant que le saut d’articulé n’est pas obtenu, la plaque inférieure doit être portée même pendant les repas ; on ne pourra l’enlever que pour la nettoyer et se brosser les dents.

Une fois l’occlusion antérieure normalisée, nous diminuerons la hauteur des pistes afin que s’établisse un recouvrement incisif physiologique et, si nécessaire, on diminuera la dimension verticale, au prix de meulages des faces occlusales des molaires temporaires, mais toujours avec l’idée de ramener le plan occlusal parallèle au plan de Camper.

Cette thérapeutique peut être mise en oeuvre à n’importe quel âge de la même façon ; seule la durée du traitement est différente.

L’infraclusion incisive

Du fait de son étiologie, l’infraclusion incisive constitue pour notre thérapeutique, la dysmorphose la plus difficile à traiter. Pérennisée en denture permanente, elle peut entraîner des désordres fonctionnels majeurs et incorrigibles.

Chez l’enfant, ces déformations peuvent être liées à des désordres généraux, mais le plus souvent la cause est fonctionnelle.

Dans tous les cas, il convient de les diagnostiquer et les traiter avec la plus grande urgence.

Il faut avant tout en supprimer la cause : abus de sucette-tétine, succion de doigts ou de langue, voire d’autres causes particulières.

Tous les appareillages capables d’œuvrer dans le sens d’une amélioration sont les bienvenus.

Le problème, chez ces patients, est que la dimension du tiers inférieur de la face devient plus grande que la normale, le plan occlusal supérieur s’incline en avant et en haut alors que le plan inférieur s’oriente en avant et en bas, empêchant les mouvements de latéralité équilibrés.

Si ces troubles persistent en denture permanente, il sera totalement impossible de faire une thérapeutique fonctionnelle propre à obtenir l’équilibre, à cause précisément, de l’orientation pathologique du plan occlusal.

Il ne faudra pas non plus négliger la rééducation qui peut donner de bons résultats.

Il est donc nécessaire de reconnaître très précocement cette déformation pour profiter de la force éruptive et corriger l’infraclusion le plus tôt possible, et de préférence en denture temporaire.

Le traitement en denture mixte et en denture permanente

Si la RNO, telle que la conçoit Planas, était appliquée, ce paragraphe serait inutile.

Etablir un diagnostic et entreprendre un traitement à 6 ou 7 ans est en effet déjà trop tardif pour Planas.

La thérapeutique en denture temporaire, exposée au chapitre précédent, a pour but de permettre les mouvements fonctionnels en latéralité et de combattre les insuffisances de développement transversal, sagittal et vertical. Tout cela concourt à l’éruption normale des dents de 6 ans et des incisives permanentes qui se placeront en occlusion correcte. Il s ‘établira de ce fait un plan d’occlusion physiologique dans lequel évoluera la seconde dentition : c’est l’unique moyen à sa disposition pour se maintenir en équilibre et éluder les parodontopathies.

C’est la seule vraie finalité de la Réhabilitation Neuro-Occlusale.

Diagnostic

L’étude diagnostique sera analogue à celle utilisée en denture temporaire.

Thérapeutique

Pour que notre thérapeutique soit efficace, il est indispensable de disposer de l’énergie mandibulaire, et cette énergie ne nous sera procurée que si la mandibule se meut librement à droite et à gauche, grâce, d’une part, aux pistes utilisées en dehors des repas, et d’autre part au frottement occlusal créé par les mouvements de latéralité lors de la mastication. Il y a donc lieu de supprimer, au besoin par un meulage, tout obstacle qui pourrait s’opposer à ces mouvements.

Si, pour faciliter les mouvements, quelques meulages sélectifs sont nécessaires, ils pourront être réalisés impunément sur les dents de lait persistantes en denture mixte. Mais, sur les dents permanentes, et cela est très important, on pourra seulement éliminer l’émail qui s’éliminerait physiologiquement par abrasion naturelle, en supposant que cette dent ait travaillé normalement contre ses antagonistes.

Dans les cas de denture mixte ou permanente, notre premier objectif est d’aligner les incisives et de rendre la mandibule trapézoïdale. Cela ne veut pas dire que nous n’agissons pas sur les maxillaires, mais la première chose à obtenir, c’est un bon marteau – la mandibule – pour forger, modeler et exciter physiologiquement le maxillaire supérieur.

Seule, cette morphologie de l’arcade mandibulaire permettra d’obtenir un équilibre occlusal conforme au type Gysi.

Les troubles le plus souvent rencontrés en denture permanente sont :

• l’insuffisance de développement transversal
• les distoclusions uni- ou bilatérales
• les supraclusions incisives
• les occlusions croisées
• les prognathies mandibulaires
• les infraclusions incisives.

Les insuffisances de développement transversal

Une mandibule mal développée se caractérise par un encombrement incisif, par des canines en position linguale ou vestibulaire ou par une arcade qui n’a pas la forme trapézoïdale physiologique. Les maxillaires ont à peu près le même aspect mais les désordres y sont encore plus visibles. Il peut exister une distoclusion ou une neutroclusion associée à une supraclusion incisive plus ou moins importante.

Nous traiterons ces cas avec des plaques comportant des pistes, un vérin central, et des taquets occlusaux sur la plaque inférieure.

On donnera aux pistes l’inclinaison appropriée selon qu’il s’agit d’une normoclusion ou d’une discrète distoclusion mandibulaire.

Lorsque l’expansion nécesséaire, déterminée par les indices de Korkhaus, aura été obtenue, il faudra aligner les groupes incisifs, supérieur et inférieur.

Si, pour aligner correctement les incisives, il est nécessaire de les vestibuler, on adjoindra à la plaque un ressort lingual. Dans ce cas nous prendrons la précaution d’agir avec une pression très légère pour corriger les rotations incisives.

Parfois, au contraire, si les incisives sont trop vestibulées, on les lingualera à l’aide d’un arc vestibulaire.

Si l’insuffisance transversale est très importante, il n’est pas rare que les incisives latérales fassent leur éruption avec leur face linguale parallèle au raphé et en position linguale. Il est alors peu aisé d’obtenir la rotation et 1’avancée de ces dents avec un ressort. On peut employer, pour un temps très bref, deux brackets et un arc appuyé également sur les centrales mais toujours associé aux plaques. La rectification de ces latérales s’effectue rapidement mais au prix d’un traumatisme ligamentaire. Lorsqu’elle est obtenue, on rebase la plaque avec de la résine acrylique autopolymérisable, pour favoriser la contention. Nous attendons que la lésion parodontale iatrogènique guérisse et nous poursuivons le traitement selon le plan prévu.

L’obstacle constitué par la malposition incisive étant levé, les mouvements de latéralité mandibulaire peuvent alors s ‘effectuer.

Toutes les autres petites rotations seront corrigées avec des ressorts activés le plus légèrement possible.

Le traitement sera terminé quand on aura obtenu les mouvements de latéralité mandibulaire et le frottement des deux arcades l’une contre l’autre dans leur ensemble, avec un équilibre occlusal satisfaisant qui sera contrôlé régulièrement.

Les distoclusions bilatérales

Lorsqu’il existe une distoclusion bilatérale, on utilise une bielle centrale. Mais, en denture mixte ou permanente, nous employons également deux bielles latérales. De plus, on s’aidera de ressorts pour obtenir quelques mouvements isolés sur une dent.

Les pistes sont construites comme celles utilisées en denture temporaire.

Parallèlement à la correction de la distoclusion, il sera possible d’élargir les arcades à l’aide de vérins médians, pour les amener à leur dimension convenable.

Les distoclusions unilatérales

S’il existe une distoclusion unilatérale en denture mixte ou permanente, elle sera presque toujours située du côté travaillant.

Notre objectif essentiel sera de supprimer les obstacles pour transformer, par un meulage sélectif, le côté balançant en côté travaillant.

Si ce meulage est insuffisant, on posera des pistes sur les plaques pour faire glisser la mandibule à droite et à gauche, de telle manière que le côté travaillant ait un AFMP plus grand que le côté balançant. La mandibule changera alors spontanément son côté de mastication et la distoclusion se corrigera, conformément aux lois de développement.

Les supraclusions incisives

Dans les cas des grandes supraclusions incisives, qui sont toujours accompagnées de distocclusions bilatérales, nous recourons à l’equiplan, quelque soit l’âge. Ce qui différencie cet equiplan de celui utilisé en denture temporaire est l’adjonction d’ailettes latérales qui, descendant de la zone palatine de l’appareil, empêchent l’interposition linguale entre les zones de soutien sans entraver les mouvements de latéralité mandibulaires.

Les occlusions croisées

Les occlusions croisées, en denture permanente sont également traitées avec des plaques Planas. Elles sont, en général, munies de vérins, qui conduisent l’expansion jusqu’au saut d’articulé. On n’emploie pas de piste directe et on agit avec beaucoup de prudence.

S’il est nécessaire de pratiquer un meulage, on se souviendra qu’il ne faut éliminer que la partie de l ‘émail qui aurait dû s ‘user physiologiquement, par abrasion fonctionnelle.

N’oublions pas que tous ces patients mastiquent du côté croisé, puisque c’est le côté où l’AFMP est le plus petit. Il faut donc construire les pistes de telle façon que, lorsqu’elles sont en bouche, l’AFMP soit plus petit de l’autre côté. Ainsi rendrons nous fonctionnel le côté qui n’avait jamais travaillé.

On complètera si nécessaire par un meulage sélectif pour que, au moment des repas, ayant déposé ses appareils, le patient trouve une dimension verticale plus basse du côté non croisé : c’est-à-dire que par tous les moyens, nous nous efforçons de rendre fonctionnel le côté qui ne l’était pas.

Les prognathies mandibulaires

Dans les classes III, on emploiera le même appareil, avec les mêmes modalités qu’en denture temporaire, c’est-à-dire des plaques inférieures avec taquets occlusaux, stabilisateurs, plus une plateforme rétro-incisive inférieure. Les pistes sont dirigées en haut et en arrière. La plaque supérieure porte un ressort d’Eschler pour classe III.

Les infraclusions incisives

Nous devons éviter que la langue ne s’interpose dans l’espace libre de l’infraclusion, en utilisant des grilles avec ou sans pointe. Nous pouvons aussi prévoir l’installation d’une perle pour rééduquer la langue, etc.

Toutes les méthodes nous paraissent bonnes, y compris celles qui peuvent paraître absurdes comme la sophrologie, etc., si elles résolvent le problème avec le meilleur équilibre fonctionnel possible. La myothérapie par exemple peut donner de bons résultats.

Ce qui nous préoccupe le plus dans ces cas, c’est le problème de l’avenir parodontal et l’apparition de lésions par hyperfonction dans les zones de soutien et par hypofonction dans la zone incisive. C’est pourquoi il faut obtenir l’occlusion la plus équilibrée possible à l’aide du meulage sélectif qui amènera les AFMP au voisinage de 0°.

La précarité de l’équilibre

La phase de contention n’existe pas en R.N.O . En effet, celle-ci s’impose quand il y a eu action orthodontique directe de l’appareillage lors du traitement. Or, les mouvements orthodontiques sont ici secondaires, induits par la correction fonctionnelle. En conséquence, seul la stabilité de l’équilibre fonctionnel garantit la pérennité des résultats obtenus.

Ce qui conduisait Planas à revoir ses patients tous les ans afin de contrôler les AFMP. et de dépister d’éventuels signes avant-coureurs de déséquilibre.

On ne peut objecter qu’aussi longtemps que le système stomatognathique fonctionne, il peut se déséquilibrer comme tout système vivant. Et ceci est indépendant de la technique par laquelle il aura été traité au préalable.

C’est ainsi toute la conception de la contention qui est remise en cause .

CONCLUSION

A l’heure où les traitements sans extractions et où le fonctionnel sont de plus en plus d’actualité, les travaux du professeur Planas devraient en toute logique susciter la curiosité de beaucoup d’orthodontistes.

PLANAS n’était pas un auteur consensuel. Son opposition proverbiale à la céphalométrie radiologique a peut-être privé son œuvre d’une légitimité scientifique incontournable pour certains. De même son refus catégorique d’employer toute technique multi-attaches est peut être parfaitement justifié mais là aussi le langage du multi-baguiste est-il le plus employé et souvent le seul reconnu.

Une démarche diagnostique qui paraît longue, des appareillages parfois lourds à supporter ont peut-être rebuté certains.

Cependant ils ont abouti à des résultats visiblement spectaculaires. Obtenir une expansion apicale des bases au niveau maxillaire et surtout au niveau de la mandibule est en effet une performance thérapeutique incontestable.

La RNO est une doctrine très complète qui introduit une conception de l’équilibre idéal et fournit des réponses thérapeutiques adaptées aux déséquilibres rencontrés.

De l’élaboration du diagnostic à celui du traitement, Planas propose une méthodologie précise et détaillée, très axée sur l’étude de la fonction masticatrice.

Ainsi la réharmonisation des arcades dentaires passe-t-elle par celle de l’équilibre fonctionnel et la pérennité des résultats acquis par le maintien de ce dernier.